Неповратна кома Г.Бертелли

општост

Неповратна кома је стање дубоке несвести, које карактерише дефинитивно заустављање свих функција мозга и можданог дебла ( мождана смрт ).

Нажалост, пацијент се не може пробудити, али се може одржавати "умјетно" живим.

У ствари, дијагностичка испитивања показују да крв више не тече у мозак, иако активност срца остаје.

Најчешћи узроци иреверзибилне коме су:

Продужено кардиоцикуларно заустављање (због недостатка снабдевања ткива кисеоником, хеморагичног шока, интоксикације итд.);
Траума главе ;
Тешки удар .

Неповратна кома укључује губитак вегетативних функција, што је очигледно због одсуства одговора на јаке вањске стресове, као што су болни (ноцицептивни) или акустични подражаји, неспособност аутономног дисања, пад крвног притиска и смањење телесне температуре ( хипотермија ).

Дефинитивно заустављање мождане активности је доказано са два равна електроенцефалограма (ЕЕГ), раздвојена неколико сати. Ово стање у сваком погледу одговара смрти пацијента. Из правних разлога, дијагноза неповратне кома укључује пажљиво праћење неколико сати од стране комисије лекара специјалиста, која користи све клиничке податке и инструменталне потпоре, како би разјаснила све минималне и теоријске сумње.

Једном када су лекари одредили ову ситуацију, стога не постоји могућност буђења пацијента. У овом случају, може се размотрити донирање органа .

šta

Неповратна кома је стање мождане смрти (или мождане смрти) са упорном срчаном активношћу. Ово стање се поклапа са последњом фазом (или степеном), озбиљнијом и дубљом од коме; из тог разлога, иреверзибилна кома се такође зове " кома четвртог степена " или " кома 4 фазе ".

Да ли сте знали да ...

Кома - схваћена као генеричко стање дубоке и трајне несвесности - није показатељ смрти мозга, то јест, неповратног престанка свих функција мозга, али може еволуирати у овом стању.

Неповратна кома одговара најдубљем стању коме и карактерише је потпуни нестанак знакова мождане активности, недостатак рефлекса и не-аутономно дисање . Појединац нема свјесност о себи, околини и подражајима који долазе из њега. Међутим, у овом патолошком стању, откуцаји срца настављају да опстају.

Неповратна кома је, дакле, донекле вештачка ситуација: пацијенту је потребно механичко дисање које, ван интензивне терапије, не може трајати дуже од неколико минута.

Који су степени дубине коме?

Пре него што уђемо у карактеристике неповратне коме, потребно је да сумирамо различите степене дубине коме, како бисмо боље разумели различите промене стања свести.

У зависности од региона мозга који су укључени у лезију, кома се класификује у 4 стадијума гравитације ; за сваку од ових, специфичне карактеристике одговарају да се о њима може преговарати или не.

Овим различитим степенима, одговара дубини стања несвесности, то јест:

Кома из првог разреда (или прва фаза) : то је блага кома. Субјект се појављује у стању мировања: он не може да остане будан, али је у стању да одговори, чак и са потешкоћама, на вербалне и болне подражаје који долазе споља. Кома првог степена је реверзибилна;
ИИ разред (или друга фаза) кома : то је дубље стање од претходног. Субјект не реагује на вербалне подражаје, али одржава способност да реагује на болне подражаје. Изгубљени су рефлекси пупила и рожњаче, као и способност задржавања сфинктера (дакле, постоји слика инконтиненције). И у овом случају, кома је реверзибилна, иако су времена буђења дужа;
Кома трећег разреда (или трећа фаза) : то је дубока кома, у којој постоји потпуно одсуство одговора на спољашње подражаје. Пацијент може искусити: повишену телесну температуру (хипертермију), повећану брзину срца (тахикардију) и значајне промене у брзини дисања. Кома трећег степена може еволуирати у мождану смрт или бити реверзибилна, иако са значајним посљедицама;
Кома 4. разреда (или четврта фаза) : то је најтеже и најдубље стање несвјесности; одговара стању неповратне коме или мождане смрти. Ниједан пацијент који задовољава критеријуме другог степена коматозног статуса не може се опоравити.

uzroci

Неповратна кома је резултат дисфункције како мождане хемисфере, тако и оштећења узлазне ретикуларне формације (познате као "узлазни активирајући ретикуларни систем", то је комплекс неурона специјализованих за контролу будног стања и ритма. циркадијански, који се налази у можданом стаблу). Другим речима, ово стање зависи од промене оних области које су одговорне за одржавање стања свести : пацијент у неповратној коми није опрезан и није свестан.

У настанку иреверзибилне коме могу постојати различити узроци, структурални (нпр. Повећан интракранијски притисак и церебрална исхемија), а не (као у случају токсичних поремећаја или метаболичких неравнотежа). Ово стање такође може да зависи од примитивног учешћа мозга (неуролошких болести) или од серије екстракранијалних патологија (нпр. Метаболички проблеми, респираторна инсуфицијенција, итд.).

Најчешћи узроци иреверзибилне коме укључују:

Продужено кардиоцикуларно хапшење, без обзира на његово порекло:
- Недостатак снабдевања ткива кисеоником;
- Интоксикација (злоупотреба алкохола, барбитурата, опијата или нарколептика);
- Инфаркт мозга, церебелара или можданог стабла;
- Хеморрхагиц схоцк.
Траума главе :
- Потрес мозга;
- Интракранијална крварења због удара;
- Формирање церебралних хематома (екстрадурално, субдурално или интрацеребрално).
Тешки удар :
- Церебрално крварење;
- Церебрална исхемија.

Штавише, неповратна кома може бити резултат стања које стварају широко распрострањене ефекте (као што су хипогликемија, хипоксија, уремија и предозирање) или фокална стања (рјеђа појава; унилатерална фокална хемисферна лезија може промијенити свијест, ако је контралатерална хемисфера већ угрожена).

Други узроци неповратне коме су:

Инфекције и компликације исте (нпр. Менингитис, енцефалитис, апсцес мозга итд.);
Васкуларне болести (нпр. Субарахноидна хеморагија, енцефалопатија, венска тромбоза и васкулитис);
Тумори мозга;
Тешке промене терморегулације (хипотермија или, напротив, хипертермија);
Епилепсија (епилептичка кома);
Неуродегенеративне болести (Алзхеимер, лимбиц енцефалитис и Цреутзфелдт-Јакобова болест).

Неповратна кома такође може да зависи од метаболичких узрока, као што су:

Хипергликемија (гликемијска кома);
Хипоксија мозга (секундарна, на пример, интоксикација угљен моноксидом);
Измене ацидобазног баланса;
Поремећај бубрега или јетре;
Ендокрини поремећаји (панкреас, штитњача, надбубрежна жлезда, хипофиза итд.).

Симптоми и компликације

Неповратна кома, која се назива и депассе, је дуготрајан губитак свести, из којег се субјект не може пробудити. Смрт настаје због чињенице да је повреда мозга тако тешка и опсежна да узрокује инсуфицијенцију и смрт мозга.

Пацијент лежи непомично са затвореним очима и налази се у стању неодазивања на команду или на јаке спољашње стресове, који год стимулус се примењује (болан, светао или акустичан).

У ствари, неповратна кома се манифестује губитком вегетативних функција ; ово укључује:

Немогућност самосталног дисања;
Пад крвног притиска;
Смањење телесне температуре (хипотермија).

У неповратној коми, циркулација крви се одржава у функцији само да би се сачувала виталност органа (или органа) намењених за уклањање, уз сагласност чланова породице.

Кома, мождана смрт и вегетативно стање

Вегетативно стање је губитак функција мождане хемисфере, дакле савјести и живота односа, али је попраћено прихватљивом аутономијом даха и свих аутоматских функција организма. За разлику од хроничног вегетативног стања, четврта фаза коме је неповратна и карактерише је престанак свих можданих активности ( церебрална инсуфицијенција ).
Смрт мозга не представља еволуцију коме, већ је другачије, неповратно стање: указује на то да особа више није у стању да аутономно управља виталним функцијама.

дијагноза

Неповратна кома је веома сложено стање, чија процена обухвата неколико медицинских дисциплина, и то: неурологију, интерну медицину, кардиологију и судску медицину.

Дијагноза неповратне коме се заснива на доказима неких клиничких знакова, као што су:

Одсуство стања будности и савести (стање коме);
Одсуство рефлекса рожњаче (ареплекиа пупиллари);
Одсуство спонтаног дисања (апнеја);
Одсуство реакција на подражаје (одсуство рефлекса дебла).

Лекар мора да утврди одсуство фактора који могу ометати општу клиничку слику, па стога мора да потврди да субјект у коми није у хипотермији (снижење телесне температуре испод нормалне вредности од 37 ° Ц) или жртва интоксикација супстанцама или лековима који депримирају нервни систем. Други услови које треба искључити, пре него што се прогласи иреверзибилна кома, су системска хипотензија и присуство пратећих ендокриних метаболичких патологија које могу да промене неуролошку слику (хипогликемична кома, хепатична енцефалопатија итд.).

Одсуство церебралног протока крви

У случају иреверзибилне кома, дијагностика слике, као што је компјутеризована аксијална томографија (ЦТ) и магнетна резонанција (МРИ), показују да крв више не тече у мозак.

Одсуство мождане електричне активности

У иреверзибилној коми, електроенцефалограм остаје раван, дуже време, упркос прекиду седативног давања.

Неповратна кома: Гласговова скала

Да би се дефинисао ниво свести, користи се специфична скала која се зове Гласговска скала коме, која се заснива на процени 3 параметра:

Вербални одговор / способност изражавања;
Способност да отвори очи;
Мотор респонсе.

За сваки од ових параметара добија се оцена од 1 до 5. Збир може дакле бити унутар интервала између 15 (вредност која указује на потпуно стање свести и будности) и 3 (минимални резултат, дубок кома индекс).

Требало би да прогласи мождану смрт

Дијагностичка процедура за одређивање стања неповратне коме је артикулирана и подложна врло јасним смјерницама (Уредба Министарства здравља од 11.04.2008, објављена у Службеном листу бр. 136).

Болнички здравствени менаџмент, на захтев одељења или одељења хитне помоћи који лечи пацијента, сазива одбор састављен од 3 лекара:

Неуролог (или, алтернативно, професионални стручњак за електроенцефалографију, као што је неурофизиолог или неурохирург);
Специјалиста анестезије и реанимације ;
Медицински истражитељ (анатомско-патолог или лекар Завода за здравство), коме се даје улога гаранта исправног извођења поступка.

Ови стручњаци имају задатак да прегледају пацијента у укупном периоду од 6 сати (одрасли и деца старија од 5 година), како би се утврдило присуство 3 параметра неопходна за декларисање стања неповратне коме, тј. :

Губитак свести и будност која је праћена губитком рефлекса можданог стабла и губитком аутономног дисања;
Одсуство активности мозга, откривено електроенцефалограмом (ЕЕГ);
Одсуство церебралног протока крви, откривено извођењем ангиографије лобање, церебралне ангиографије, церебралне сцинтиграфије или транскранијалног доплера.

Одбор лекара је обавезан да изврши два мјерења описаних параметара, један на почетку 6 сати посматрања и један на крају.

Ако су ти критерији испуњени, постоји двоструко потврђена и правно ваљана валидација дијагнозе мождане смрти.

Упозорење! Дијагноза неповратне кома омогућава прекид здравствених услуга особи. Мора се водити рачуна да се процедурални поступак којим се одлучује о стању неповратне коме са еутаназијом не брка. У коми из четвртог степена више не постоји начин да се обнове мождане функције, неповратно угрожене, увјет који саму смрт проглашава.

лечење

Као што сугерише израз "неповратан", из последње фазе кома опоравак није могућ и, нажалост, нема корисних интервенција за враћање виталних функција. Другим речима, дијагноза неповратне коме је еквивалентна смрти особе .

Шта се дешава након дијагнозе неповратне коме

Неповратна кома: суспензија кардио-респираторне подршке

Након што је потврђена дијагноза иреверзибилне коме, обустављени су сви третмани кардио-респираторне подршке.

Током апнеје пацијента у неповратној коми, могу се јавити моторички рефлекси кичме (феномен Лазаруса); ови покрети укључују опистхотонос (хиперекстензија и спастичност главе и кичме), ротацију врата, укоченост ногу и флексију горњих екстремитета.

Престанак вентилаторске подршке резултира терминалним аритмијама; коначни срчани застој пацијента у неповратној коми настаје након неколико сати или неколико дана.

Неповратна кома: донирање органа

Када се заврши процедурални поступак за доношење одлуке о стању неповратне коме, може се размотрити могућност даровања органа, уз сагласност чланова породице и ако то дозвољавају општи услови (тј. Ако је субјект добар кандидат за старост или нема озбиљних пратећих болести).

У овом случају, пацијент у неповратној коми може бити "жив", вештачки, са опремом за реанимацију, све док се не уклони донација органа, у складу са Смерницама Националног центра за трансплантацију.