Андреа Гиздулицх
Најновија сазнања о неуромускуларној физиопатологији показала су да су темропо-мандибуларне артропатије израз опћенитије слике поремећаја који погађа читав стоматогнатни систем и може укључивати и друге системе.
Најчешће се јавља интракапсуларна патологија која клинички почиње са малом вибрацијом или шумом, која је јаснија, приметнија у фази оралног отварања, али и присутна у затварању које је дефинисано, са термином "клик". Настанак ових кондиционих дисковних координата налази се у аномалној зубној маси која покреће и подржава патолошки положај доње чељусти, присиљавајући мишићно-зглобни систем на најбољу могућу равнотежу. Губитак ове несигурне равнотеже у зглобу и због тога појава пуне патологије ће бити посљедица исцрпљености личне прилагодљивости и посљедично колапса потпорних структура. Заправо се понавља да се патолошка зубна оклузија јавља у принудној ретардуси мандибуле са клизним стражњим дијелом кондила и посљедичним истезањем вањског птеригог мишића и интра- и екстракапсуларних структура. Међутим, са прогностичке тачке гледишта, време пресретања заједничке проблематике која игра доминантну улогу у еволуцији анатомског оштећења веома често је лишено бола, стога је изузетно потцењено. На теоретском нивоу, свака промена стоматолошке оклузије може довести до морфофункционалне дегенерације темпоромандибуларних зглобова; међутим, ова специфична клиничка експресија се обично налази код пацијената са значајним губицима вертикалне димензије. Ипак, ријетки су случајеви у којима је могуће провјерити умјерену ступањ мандибуларне дислокације, без губитка вертикалне димензије, али довољне за генерирање поремећаја зглобова. У ту сврху прегледана је 69-годишња жена која се жали на малу буку у левом чељусном зглобу. Анамнеза такође показује присуство бола који се односи на сам зглоб са зрачењем на ипсилатерално ухо. Чини се да је симптоматологија недавно започета, што је готово истовремена реализацијом фиксне протетске реконструкције у односу на други горњи лијеви преткутњак који је завршио неколико тједана раније, од стране колеге стоматолога. Палпација зглобног подручја открива присуство отварања клипа против левог зглоба са скромном осетљивошћу ретродискалног ткива испитаног у максималном отвору. У жвачном и вратном мишићу није откривена мишићна осетљивост.
Проведено је компјутеризовано скенирање покрета доње чељусти како би се верификовала и измјерила, без интерференције оператера, присутност промјена уобичајених путева који се могу приписати механичким препрекама у кретању глава зглобова. Ова студија је обогаћена истовременом анализом брзине максималног отварања покрета уста и накнадног затварања. Формулисана је претпоставка да се са довољном прецизношћу анализира било која мандибуларна дислокација, девијација или отклон током нормалних покрета, готово увек повезана са неизбежним успоравањем: зглобни клик се мора сматрати стварном анатомском препреком која се остварује у тренутку поновног хватања зглобног диска. дислоциран. Тако снимљене стазе показале су максимални отвор од 50, 9 мм, што се постиже са малом неправилношћу у фронталној равни у средњим фазама отварања и затварања.
С друге стране, дијаграм брзине нам је омогућио да утврдимо просечну брзину отварања од 267, 6 мм / с и брзину затварања од 260, 0 мм / с са врховима преко 400 мм / с. На мање од 20 мм од максималног отварања могуће је истакнути и нагло и краткорочно успоравање, након чега слиједи повратак брзине који се ресетира када чељуст исцрпи фазу отварања и припрема се за сљедеће затварање. Ово успоравање се дешава на скоро спекуларан начин у последњим милиметрима стазе за затварање, близу зубног контакта који зауставља кретање.
Стимулација са ниском фреквенцијом преаурикуларног ТЕНС-а затим је примењивана 45 минута са циљем да се релаксира стоматогнатска и цервикална мускулатура и идентификује неуромускуларна путања која из физиолошког положаја одмора треба путовати да би се дошло до правилног стоматолошког контакта.
Затим је извршено ново кинезиографско испитивање да би се визуализовала неуромускуларна путања оклузије израчуната на основу пута који је нацртао покрет мандибуле, а који се остварује са изотоничном контракцијом изазваном електричном стимулацијом (ТЕНС). Ова метода је прије свега потребна за мјерење уобичајене оклузије пацијента у односу на ону идеалну која би требала омогућити хватање успона мандибуле дуж исте путање на удаљености од 1, 5-2, 5 мм (физиолошки слободни простор) од положаја мандибуларног остатка.
У испитиваном случају утврђено је да је слободни простор 1, 4 мм, али са положајем ретрауса у односу на физиолошки 0, 5 мм на сагиталној равни и поравнат на фронталном.
Присуство физиолошког слободног простора и пратеће лагано клизање уназад у максималној интеркуспидацији довело нас је до закључка да је једина неопходна интервенција била да се од стоматолошких површина одузму они контакти који спречавају постизање миоцентричног положаја. Овај маневар је стриктно спроведен проценом не уобичајених контаката, већ аутоматских, изазваних адекватно повећаном интензитетом ТЕНС стимулације. Стална потреба да се не интерферишете са пацијентом нас је натерала да радије користимо лепљиве воске за зглобове него нормалне копирне папире. На тај начин, ти контакти су идентификовани на кируршким странама које се обично избегавају јер су се сматрале штетним за проприоцептивни систем пацијента. Након што су обележене демографском оловком, оне су редуковане коронопластиком како би се поштовала висина кврге и дубина јаме, али је омогућен улаз и излаз.
Тада је извршено ново кинезиографско испитивање које је потврдило исправно поштовање претходно измерене вертикалне димензије и значајну коинциденцију између неуромускуларне путање и уобичајене путање коју је пацијент самостално превозио.
Пацијент је затим прегледан отприлике недељу дана и око месец дана након операције корекције и даљински праћен током периода од 6 месеци у току којег су Посселтови индивидуални дијаграми и тест брзине били поновљени.
Пацијент је показао клиничке знакове побољшања у првом и једином дану стоматолошке коронопластике и пријавио нестанак симптома боли са приметним смањењем буке зглобова, који је након једног месеца потпуно нестао.
Последњи спроведени трагови показују бољу способност отварања уста иу квалитативном смислу (смањење неправилности на фронталној и сагиталној равни) иу квантитативном смислу (повећање максималног оралног отварања). Тест брзине такође показује како се ови покрети одвијају без икаквог значајнијег успоравања како на стазама затварања тако и на отварању.
Сви испитивани параметри су били знатно повољнији од оних који су забиљежени у првој посјети, а пацијент је потврдио значајну корист од корекције зубних површина тако што је наставио нормалан тијек своје активности, прво компромитиран болом који није прободен али упоран. Овај аспект недвосмислено описује патогенезу неусклађености кондиларног диска: дисфункционална слика неуромускуларног система са учешћем птерихгоидног мишића у оба краја мора бити повезана са стално присутним патолошким положајем чељусти. Стање спазма мишића повезано је са неизбежним истезањем истих влакана за поглед уназад
кондилар и потреба да се преобликују зглобне површине како би се гарантовало функционисање зглоба су супстрат у коме се сви патогени нокае који мењају дентално подударање конвергирају. Ако су ове претпоставке увек присутне у патологији диска-кондила, оне се не могу сматрати довољним, јер, како пацијент каже, оне могу добро живјети заједно са овим стањима док та ткива нису у стању да издрже стрес. Директна мандибуларна траума, напор да се одржи продужено орално отварање (екстракција умњака), незнатна даљња оклузална дестабилизација или чак ниједан очигледан феномен може једног дана довести до немогућности даљег напрезања и стога за одређивање очигледне симптоматологије она се не може сматрати другачијом од настанка проблема који има своје корене у блиској или далекој прошлости. Међутим, сумњиво је да патологија зглобова представља само једну страну поремећаја који погађа читав стоматогнатски апарат и шире. За разлику од онога што се у прошлости веровало, зглобови се не могу сматрати доминантним у жвачној функцији, већ прилично беспријекорним жртвама када комплексни унутрашњи и спољашњи лигаментни систем понекад има непоправљиву штету.
