општост
Тромбоцитопенична тромботична пурпура ( ТТП ) или Мосцховитзов синдром је ретки поремећај крви.
Са клиничке тачке гледишта, ово стање је повезано са тромботичном микроангиопатијом, поремећајем који се карактерише патолошким формирањем агрегата тромбоцита ( тромби ) у малим крвним судовима целог организма.
У тромботичној тромбоцитопеничној пурпури, то резултира:
- Смањење тромбоцита због њихове прекомерне потрошње (због чега се назива " тромбоцитопенична" : ове ћелије се користе за коагулацију крви);
- Механичка оштећења еритроцита ( хемолитичка анемија );
- Неуролошки симптоми .
Презентација је често акутна и веома озбиљна : ако се ТТП не препозна и не третира, епизода може да дође до дегенерације до кома и до 90% случајева до смрти .
Лечење избора за тромботичну тромбоцитопеничну пурпуру је измена плазме (тј. Замена плазме пацијента са плазмом донора, али понекад је неопходно размотрити имуносупресивну терапију или друге интервенције.
šta
Тромботична тромбоцитопенична пурпура: дефиниција и карактеристике
Тромботична тромбоцитопенична пурпура је хематолошка болест коју карактеришу смањени тромбоцити, хемолитичка анемија и неуролошки поремећаји, промене у функцији бубрега и грозница.
Тромбоцитопенија је узрокована смањеном активношћу АДАМТС 13 . Овај недостатак може бити секундаран мутацијама у гену који кодира протеин ( наследни облик ) или се може стећи током живота, углавном због сопствене производње антитела која се противе овом протеину ( аутоимуни облик ). .
У сваком случају, последица ове дисфункције је формирање тромба у малим крвним судовима целог организма (због чега се назива тромботиком ).
У току живота, епизоде тромботичне тромбоцитопеничне пурпуре могу бити појединачне или поновљене .
ТТП: терминологија и синоними
Тромботична тромбоцитопенична пурпура је такође позната као Мосцховитзов синдром, од имена доктора који је прву клиничку слику описао 1924. године. Међутим, патогенеза ТТП-а остала је непрепозната све до 1980-их.
Тромботичне микроангиопатије: шта су
Тромбоцитопеничну тромботичну пурпуру (ТТП) може се сматрати "прототипом" тромботичких микроангиопатија (МТ), односно оклузивних поремећаја васкуларне микроциркулације, које карактерише системска и / или интра-бубрежна агрегација тромбоцита (тромби), од којих следе:
- Конзумирање броја тромбоцита ;
- Хемолитичка анемија услед механичког оштећења еритроцита.
Патолошка формација агрегата тромбоцита (тромби) не изазива потпуну оклузију крвних судова, већ опструкцију лумена, узрокујући опасно смањење снабдевања кисеоником различитим органима (бубрези, јетра, срце, мозак итд.) и низ исхемије.
uzroci
Тромбоцитопенична тромботична пурпура је мултифакторна болест, односно зависи од комбинације неколико фактора који доприносе. ТТП се јавља углавном у одраслој доби .
У патогенези тромботичне тромбоцитопенијске пурпуре, фон Виллебрандов фактор (ВВФ или фактор ВИИИ) је имплициран, веома важан у згрушавању крви .
На почетку болести би дошло до системског оштећења ендотела, што доводи до ослобађања великих количина ВВФ мултимера, већих од оних који су нормално присутни на нивоу плазме, који су у интеракцији са тромбоцитима (у пракси, вон Виллебрандов фактор акумулира и делује као центар за агрегацију тромбоцита).
У овом тренутку, под нормалним условима, интервенира специфична метал-протеаза, АДАМТС 13, која - као ензим за цијепање - деградира мултимерне молекуларне масе у мономере. Код већине пацијената са тромбоцитопеничном, стеченом или породичном тромботичном пурпуром, активност овог протеина плазме је смањена на мање од 5% .
Последица недостатка АДАМТС 13 је постојаност мултимера произведених од стране ендотелних ћелија, које се не цијепају, што предиспонира адхезију и агрегацију тромбоцита на њиховој површини. Крајњи резултат је стварање микроваскуларног тромба са промењеном циркулацијом и мулти-органском исхемијом. Компликације ове каскаде догађаја су потенцијално смртоносне.
класификација
Тромбоцитопенична тромботична пурпура може се сврстати у:
- Обитељски облик : јавља се након рођења или у дјетињству, с врло ниским вриједностима тромбоцита. У плазми пацијената са фамилијарним ТТП, активност АДАМТС 13 је практично одсутна због хомозиготне мутације у гену, лоцираног на хромозому 9к34, који кодира ензим. Наслеђени облик тромботичне тромбоцитопеничне пурпуре преноси се аутосомно рецесивно: родитељи су здрави носиоци мутације, док свако дијете у пару има 25% шансе да буде болесно.
- Стечена форма : јавља се у адолесценцији или одраслом добу, са веома променљивим симптомима. У акутним фазама стечене тромбоцитопенијске тромбозне пурпуре, активност АДАМТС 13 у плазми практично је одсутна због присуства (у 48-80% случајева) ауто-антитела која инхибирају ензим. У другим случајевима, чини се да постоји пролазни дефект у производњи или смањено преживљавање АДАМТС 13.
Тромбоцитопенична тромботична пурпура може бити идиопатска, назива се и "без познатог узрока"; овај тип ТТП-а представља значајан дио случајева.
С друге стране, други облик тромботичне тромбоцитопеничне пурпуре је посредован леком.
Отежавајући и / или предиспонирајући фактори
Тромботична тромбоцитопенична пурпура може се појавити у вези са:
- Трудноћа и пуерперијум;
- Аутоимуне болести;
- Болести јетре;
- Дисеминатед неопласиа;
- Упале или хроничне метаболичке патологије;
- infekcije;
- сепсе;
- Лекови (укључујући тиклопидин, клопидогрел, кинидин, циклоспорин А и митомицин Ц);
- Алогенична трансплантација матичних ћелија;
- Трансплантација чврстих органа;
- Велика операција.
Симптоми и компликације
Тромбоцитопеничну тромботичну пурпуру карактеришу микроангиопатска хемолитичка анемија, тромбоцитопенија, учешће централног нервног система, грозница и бубрежна инсуфицијенција . Међутим, нису увек све ове манифестације присутне на почетку болести.
Осим тога, треба имати на уму да екстринзични знаци и симптоми тромботичне тромбоцитопеничне пурпуре иду руку под руку са прогресивним формирањем микротромби у различитим органима и ткивима, од којих настају функционална оштећења.
Уремично-хемолитички Гассер синдром против тромботичне тромбоцитопеничне пурпуре
Када је присуство бубрега доминантна особина код представљања клиничке слике, стање се дефинише као Гассер уремиц-хемолитички синдром (ХУС) . Међутим, разлика између ТТП-а и ХУС-а није увијек једноставна, толико да су неки извори предложили да се ова два поремећаја интерпретирају као двије манифестације једног клиничког ентитета.
Што се тиче презентације, тромботична тромбоцитопенична пурпура се може поделити у два типа:
- Изолована епизода тромботичне тромбоцитопеничне пурпуре;
- Хронична рекурентна тромбоцитопенична пурпура.
Како се манифестује
Тромботична тромбоцитопенична пурпура се најчешће јавља у акутној форми, убрзано се развија у неколико дана, са продромалним симптомима који се веома разликују од случаја до случаја (артралгије, плеурални болови, Раинаулдов феномен итд.).
Када дође до епизоде ТТП-а, обично су присутне следеће хематолошке промене :
- Плателетсопениа (на медуларном нивоу је примећен пораст броја мегакариоцита);
- Микроангиопатска хемолитичка анемија : укључује фрагментацију еритроцита ( шистоцита или ћелија кациге).
- Високи нивои млечне киселине у серуму дехидрогеназе .
Озбиљност ових абнормалности одражава степен микроваскуларне агрегације тромбоцита.
Осим тога, у присуству тромботичне тромбоцитопеничне пурпуре, пацијент може манифестовати:
- грозница;
- Неуролошки симптоми (манифестације које се приписују микро-тромботским лезијама церебралних крвних судова):
- конфузија;
- главобоља;
- Промене у понашању;
- Фокални губитак сензорних и моторичких функција: нпр пареза, афазија, поремећаји вида, мишићна слабост, промењени ментални статус итд.;
- Емболизација церебралног инфаркта (у неким случајевима).
- Симптоми мукозног крварења:
- Мали крварење коже (петехије и / или екхимозе);
- Губитак крви из носа (епистакса);
- Блеединг гумс;
- Веома богат менструални ток;
- Ретко се јавља крварење повезано са органима;
- Бледило коже или, напротив, љубичаста (црвенкаста боја);
- Бубрежни симптоми (олигурија, анурија, итд.);
- Бол у абдомену, дијареја, повраћање и захваћање панкреаса (акутни панкреатитис).
У тешким случајевима тромботичне тромбоцитопеничне пурпуре могу се појавити конвулзије или кома .
Учешће бубрега може довести до акутне бубрежне инсуфицијенције, док абдоминални симптоми из висцералних микроинфарката могу симулирати акутни абдомен .
У одсуству специфичног третмана, морталитет који је резултат ТТП је око 90%.
дијагноза
ТТП: како се поставља дијагноза?
Дијагноза тромботичне тромбоцитопеничне пурпуре заснива се на присуству клиничких симптома и тестова крви, уз искључивање у односу на друге сличне патологије.
У овом тренутку покушавамо да развијемо тест заснован на дозирању АДАМТС 13 .
Тромботична тромбоцитопенична пурпура: лабораторијски налази
У присуству тромботичне тромбоцитопенијске пурпуре, тестови крви показују следеће промене:
- Број тромбоцита : означен је (број тромбоцита <50.000 јединица по µл) и, на нивоу коштане сржи, примећен је пораст броја мегакариоцита;
- Хемолитичка анемија : увек присутна, у многим случајевима је тешка (хематокрит <20%; хемоглобин <10 г / дл). Анемија укључује детекцију шистоцита на размазу периферне крви: ове ћелије се формирају турбулентним током у делимично затвореним областима микроциркулације, агрегацијом тромбоцита углавном исхемичким или некротичним ткивом, а не ћелијском лизом. Хемолитичка анемија је такође повезана са присуством ретикулоцитозе и нуклеираних еритроцита;
- Повећање ЛДХ и индиректног билирубинемије ;
- Негативни Цоомбс тест (директан и индиректан).
Такође, може бити присутан:
- Леукоцитоза са незрелим облицима;
- Високи нивои уреје азота у крви и креатинина у серуму;
- Смањени или неспорни нивои хаптоглобина.
терапија
Тромботична тромбоцитопенична пурпура: које су шансе за интервенцију?
Тренутно, расположиви третмани за лечење акутне епизоде тромботичне тромбоцитопеничне пурпуре су:
- Замена плазме (ПЕКС) : трансфузијски поступак који се састоји у замени плазме пацијента са донорском плазмом, како би се добило уклањање анти-АДАМТС антитела 13. Измена плазме се понавља свакодневно док се оквир не нормализује. Терапија плазма размене смањује стопу смртности ТТП на 20%.
- Директна инфузија замрзнуте плазме, увек изведена од донора.
Ове процедуре могу бити повезане са третманима са кортикостероидима или имуно-супримирајућим лековима .
У неким случајевима, потребно је интервенисати уклањањем слезине ( спленектомија ) како би се ометала производња анти-АДАМТС ауто-антитела 13.
Благовремено и ефикасно лечење може значајно смањити смртност. Дневна трансфузијска терапија и имуносупресија лека изазивају ремисију тромботичне тромбоцитопеничне пурпуре, али могуће компликације повезане са микротромбозом остају високе.
