Шта је апластична анемија?
Апластична анемија је болест коштане сржи која узрокује панцитопенију, што је смањење свих крвних ћелија. У присуству апластичне анемије постоји истовремено смањење броја црвених крвних зрнаца (анемија), белих крвних зрнаца (леукопенија) и тромбоцита (тромбоцитопенија). Ово смањење следи генерализовано смањење броја хематопоетских матичних ћелија и њихову способност да генеришу зреле крвне елементе.
Препознајемо три главна механизма којима коштана срж постаје недовољна:
- Унутрашњи дефект ћелија одељка матичне ћелије;
- Имуно-посредована инхибиција хематопоетске пролиферације и диференцијације;
- Оштећења микроокружења коштане сржи, секундарна имунолошка обољења или инфекције, или излагање одређеним физичким или хемијским агенсима
Третман се заснива на степену цитопеније и може се поделити на примарни и подржавајући. Подржавајућа терапија (нпр. Трансфузија или антибиотици) има за циљ да исправи симптоме апластичне анемије, а да при том не управља основним узроком. Уместо тога, примарна интервенција се може заснивати на трансплантацији коштане сржи или примени имуносупресивних лекова, типично серуму против лимфоцита у комбинацији са циклоспорином.
uzroci
Апластична анемија има разноврсну етиологију и обухвата и наследне и стечене облике (идиопатску и секундарну). Међу насљедним облицима спомињу се Фанцонијева анемија и конгенитална дисскератоза, док међу стеченим врло често није могуће пронаћи прецизан фактор окидања ( идиопатска апластична анемија ). До данас је идентификовано мноштво синтетичких супстанци чији миелотоксични потенцијал може генерисати болест код генетски предиспонираних субјеката. Погледајмо их детаљно.
Лекови и миелотоксичне супстанце
Ризик од стечене апластичне анемије може се повећати са излагањем одређеним хемикалијама и / или неким лековима . Ови фактори могу произвести дозно-зависно или повремено токсично дјеловање (због непредвидивих ефеката и независно од примијењене дозе). Прва категорија обухвата све цитостатичне супстанце које делују директно на репликацију ћелија. Пестициди (органофосфати и карбамати) и органски растварачи, као што су бензен, толуен и тринитротолуен, укључени су у етиологију.
Чак и случајно излагање или за терапеутске сврхе ионизирајућем зрачењу може произвести медуларну аплазију. Марие Цурие, позната по својим студијама у области радиоактивности, умрла је од апластичне анемије након што је дуго радила без заштите са радиоактивним материјалима; у то време, штетни ефекти јонизујућег зрачења још увек нису били познати.
Бројни лекови могу спорадично изазвати појаву апластичне анемије. Оне укључују: толбутамид (антидијабетик), метилфенилдантоин (антиконвулзант), фенилбутазон (аналгетик), хлорамфеникол и квинакрин (антимикробна средства). Важно је узети у обзир да су ови лијекови сигурни за већину људи и да је вјероватноћа да ће узроковати болест изузетно ниска.
infekcije
Неки вирусни агенси могу изазвати стечену апластичну анемију: Парвовирус (Парвовирус Б19), Херпес вирус (Епстеин-Барр вирус, цитомегаловирус ), Флавивирус (вирус хепатитиса Б, вирус хепатитиса Ц, Денга) и Ретровирус (ХИВ). Апластична анемија јавља се код око 2% пацијената са тешким вирусним хепатитисом. Болест може такође представљати исход инфекције парвовирусом Б19, који изазива инфективни еритем или пету болест, код деце. Овај вирусни агенс привремено блокира комплетну производњу црвених крвних зрнаца (еритробластопенија). У већини случајева, међутим, овај ефекат остаје непримећен, јер црвене крвне ћелије живе у просеку 120 дана, а пад производње не утиче значајно на укупан број циркулишућих еритроцита. Међутим, код пацијената са придруженим стањима, као што је анемија српастих ћелија, где је смањен животни циклус ћелија, инфекција Парвовирусом Б19 може довести до озбиљног недостатка црвених крвних зрнаца. ХИВ може директно заразити хематопоетске прогениторе и изазвати хипоплазију коштане сржи.
Остали фактори ризика
Апластична анемија може бити истовремена са другим условима, као што су:
- Трудноћа (често се спонтано повлачи након порода);
- Аутоимуне болести, као што су системски еритематозни лупус и реуматоидни артритис;
- Миелодиспластиц синдромес;
- Пароксизмална ноћна хемоглубинурија (ПНХ, хронична хемолитичка анемија са тромбоцитопенијом и / или неутропенијом).
Апластична анемија може бити повезана са одређеним типовима рака и антинеопластичним третманима (радиотерапија или хемотерапија).
patogeneza
Медицинска истраживања су покушала да схвате како дроге, хемикалије и вируси могу изазвати апластичну анемију. Најчешће прихваћено објашњење је да су ови агенси у стању да покрену ненормалну имунолошку реакцију у телу неких генетски предиспонираних људи. Реакција је подржана активираним цитотоксичним Т лимфоцитима, који почињу да ослобађају вишак цитокина, нарочито, интерферон-γ и ТНФ-а; те супстанце стога могу изазвати апоптозу матичних ћелија коштане сржи.
Позитиван хематолошки одговор на лечење лековима који сузбијају имунолошки систем (имуносупресивна терапија) потврђује учешће ауто-имуне компоненте у апластичној анемији.
simptomi
Симптоми апластичне анемије зависе од тежине периферне панцитопеније. Почетак може бити изненадан (акутан) или постепен, тако да може напредовати током недеља или месеци.
Смањени број еритроцита (анемија), белих крвних зрнаца (леукопенија) и тромбоцита (тромбоцитопенија) узрокује већину знакова и симптома:
- Анемија : слабост, бледило и други повезани симптоми, као што су аритмије, вртоглавица, главобоља и бол у грудима.
- Тромбоцитопенија : може бити повезана са симптомима крварења, са петехијама, екхимозама, епистаксом и гингивалним, коњунктивним или другим крварењем ткива.
- Леукопенија : повећава ризик од инфекције. Смањење броја гранулоцита обично узрокује опортунистичке инфекције многих бактеријских и гљивичних врста (као што је орална кандидијаза и упала плућа).
Апластична анемија такође може изазвати знакове и симптоме који нису директно повезани са малим бројем крвних ћелија, као што су мучнина и кожни осип. Спленомегалија је одсутна, као и болови у костима, типични за леукемију. Главни узроци смртности од апластичне анемије укључују инфекције и крварење.
дијагноза
Пацијенти са апластичном анемијом представљају слику хипоплазије трију главних медуларних пролиферативних ланаца (еритроцита, белих крвних зрнаца и тромбоцита). Дијагноза апластичне анемије укључује историју, крвну слику и биопсију коштане сржи.
Први приступ је да се диференцира стање од чисте еритроидне аплазије. Код апластичне анемије, пацијент има панцитопенију (тј. Анемију, леукопенију и тромбоцитопенију) повезану са последичним смањењем свих зрелих крвних елемената, који ипак остају у одређеном опсегу. Насупрот томе, чиста еритроидна аплазија се карактерише селективном редукцијом или потпуним одсуством прекурсора црвених крвних зрнаца.
Пацијент је подвргнут тестовима крви како би пронашао дијагностичке трагове, укључујући комплетан број крвних ћелија, дозу електролита и ензима јетре, тестове функције штитне жлезде и бубрега, и нивое гвожђа, витамина Б12 и фолне киселине.
Дијагноза се може потврдити биопсијом коштане сржи (или аспирацијом коштане сржи). Тако узет узорак испитује се под микроскопом како би се искључиле друге хематолошке болести. У ствари, испитивање омогућава процену количине и врсте присутних ћелија и идентификацију хромозомских аномалија. У случају апластичне анемије, биопсија кости омогућава прецизну квантификацију ћелијске хипоплазије (смањена целуларност у односу на нормалне вредности) и показује повећање адипоцита, док се хромозомске абнормалности обично не налазе.
Следећа истраживања могу помоћи у успостављању дијагнозе апластичне анемије:
- Аспират и биопсија коштане сржи: да се искључе други узроци панцитопеније (тј. Значајна неопластична инфилтрација или миелофиброза);
- Историја недавне иатрогене изложености цитотоксичној хемотерапији: може узроковати пролазну супресију коштане сржи;
- Рендгенске снимке, компјутеризована томографија (ЦТ) или ултразвучни тестови: могу показати повећање лимфних чворова (знак лимфома), бубрега и костију руку и шака (абнормалне у Фанцони анемији);
- Рендгенски снимак груди: може се користити за искључивање инфекција;
- Тестови јетре: да би се проверила болест јетре;
- Микробиолошка анализа: откривање присуства инфекција;
- Одређивање нивоа витамина Б12 и фолата: недостатак ових витамина може смањити производњу крвних ћелија у коштаној сржи;
- Проточна цитометрија и тестови крви за утврђивање могуће клиничке слике пароксизмалне ноћне хемоглобинурије (ПНХ);
- Дозирање антитијела: за мјерење имунолошке компетенције.
лечење
Циљ лечења је исправљање симптома периферне панцитопеније ( супортивна терапија ) и враћање нормалне активности коштане сржи ( примарна терапија ).
Анемијом и тромбоцитопенијом се управља трансфузијом на основу црвених крвних зрнаца и концентрата тромбоцита, посебно у циљу спречавања фаталног крварења у хитним случајевима. У случају инфекције, прописана је одговарајућа интравенска антибиотска терапија .
Апластична анемија са токсичном етиологијом је пролазна, дакле реверзибилна, али је неопходно одмах прекинути контакт са одговорном хемијском или фармаколошком супстанцом.
Примарни третман апластичне анемије је лечење болести и укључује трансплантацију коштане сржи или употребу имуносупресива .
Алогенична трансплантација коштане сржи (БМТ) сматра се најбољим третманом за децу и младе одрасле особе са апластичном анемијом. Мултипотентне матичне ћелије, узете из компатибилног донора (нпр. ХЛА-идентични сиблинг) и пренесене на пацијента, су у ствари способне да реконструишу медуларне пролиферативне линије. Међутим, трансплантација коштане сржи је поступак који представља многе ризике и нуспојаве. Осим могућег неуспјеха трансплантације, постоји могућност да новоформиране бијеле крвне станице могу напасти остатак тијела (стање познато као "графт версус хост дисеасе", то јест, болест трансплантације против домаћина). Из тог разлога, многи доктори радије користе имуносупресивну терапију као третман прве линије за особе старије од 30-40 година (јер би могле толерисати процедуру са потешкоћама). Исход трансплантације коштане сржи зависи од старости пацијента и зависи од доступности компатибилног донора.
Фармаколошка терапија апластичне анемије укључује супресију имуног система и често укључује кратки циклус анти-лимфоцитних глобулина (АЛГ) или анти-тимоцита (АТГ), комбинован са третманом од неколико месеци са циклоспорином, за модулацију имуног система. Овај терапијски протокол изазива одговоре у око 75% случајева. Кортикостероиди могу бити потребни за контролу алергијских реакција АТГ, док се неки лекови за стимулацију хематопоезе, укључујући Г-ЦСФ (фактор стимулације гранулоцитне колоније), често користе у комбинацији са имуносупресивном терапијом за стимулацију хематопоетског опоравка.
прогноза
Тешко је предвидети ток болести. Прогноза за тешку нелијечену болест је лоша у већини случајева, док прекидање токсичног контакта може бити довољно за рјешавање блажих случајева. Срећом, терапија може ефикасно да контролише анемију, ако се одмах покрене, а лечење имуносупресивним лековима или трансплантацијом коштане сржи гарантује просечно 5-годишње преживљавање за око 70% пацијената. Стопа преживљавања након трансплантације коштане сржи је повољнија за младе субјекте млађе од 20 година.
Рецидиви су чести и пацијент мора да прође редовне лекарске прегледе како би утврдио да ли је још увек у стању ремисије. Повратак након третмана са АТГ / циклоспорином понекад се може контролисати понављањем терапијског циклуса.
Неки пацијенти са апластичном анемијом развијају пароксизмалне ноћне хемоглобинурије (ПНХ, хронична хемолитичка анемија са тромбоцитопенијом и / или неутропенијом). Почетак ПНХ-а се може тумачити као механизам за превазилажење уништења микро-околине коштане сржи посредоване имуним системом.
Тешка апластична анемија може се развити у мијелодиспластичне синдроме и леукемију.
