Спонтани пнеумоторакс

дефиниција

Увек непредвидива, спонтана варијанта пнеумоторакса је вероватно најчешћа форма, погађајући посебно младе мушкарце са витком и витком грађом.

Одговоран за респираторне потешкоће, чак и важно, спонтани пнеумоторакс дефинише комплексну клиничку слику, која се састоји од накупљања ваздуха или гаса у плеуралној шупљини и последичног колапса плућа.

Плеурални кабл: спојни елемент између плућа и грудног зида.

класификација

Спонтани пнеумоторакс је подељен у неколико подкатегорија:

НЕОНАТАЛНА СПОНТАНА ПНЕУМОТОРАЦИЈА: новорођенчад која пате од тешких плућних болести, као што је САМ (синдром аспирације меконијумом) и РДС (синдром респираторног дистреса) могу се развити компликације као што је спонтани пнеумоторакс. Већина новорођенчади која пате од спонтаног пнеумоторакса не жали се на симптоме: то представља озбиљну границу за рану дијагнозу. С друге стране, код других дојенчади патологија почиње очигледним продромима, као што су цијаноза, хипоксија, хиперкапнија и брадикардија.
ПРИМАРНИ ИЛИ ПРИМИТИВНИ СПОНТАНСКИ ПНЕУМОТОРАЦ: јавља се у одсуству очигледног узрока или плућне болести. Већина погођених пацијената спонтано се опоравља за 7-10 дана од почетка, без дуготрајног оштећења. Патогенеза је генерално повезана са руптуром такозваних блебова, акумулација ваздуха која је нарушена између плућа и висцералне плеуре. Процењује се да спонтана примитивна варијанта чини 50-80% спонтаних облика.
СЕКУНДАРНИ СПОНТАНО ПНЕУМОТОРАЦИЈА: колапс плућа је увијек посљедица основне болести плућа. Симптоми су генерално израженији од примитивног облика, а тежина клиничког стања може угрозити живот пацијента (посебно ако секундарни спонтани пнеумоторакс није адекватно третиран). У већини случајева секундарни спонтани пнеумоторакс погађа особе старије од 40 година.

Са физиопатолошке тачке гледишта, може се извршити додатна класификација спонтаног пнеумоторакса:

Спонтани отворени пнеумоторакс: ваздух улази и излази непрекидно из плеуралне шупљине, тако да се плућа у потпуности сруше, јер је подвргнута дејству атмосферског притиска.
Спонтани пнеумоторакс је затворен: плућа нису потпуно колапсирана, јер је комуникација са плеуралном шупљином затворена, тако да нема цурења ваздуха.
Спонтани пнеумоторакс са вентилом (или хипертензивним пнеумотораксом): ово је најопаснија варијанта пнеумоторакса. Ваздух продире у плеуралну шупљину током инспираторног чина, без изласка током издисаја: према томе, интраплеурални притисак се повећава прекомерно, све док буквално не сломи плућа. Ово клиничко стање може угрозити преживљавање пацијента: хипертензивни пнеумоторакс може напредовати да изазове рестриктивни вентилацијски дефицит и кардиоваскуларни колапс.

Узроци и фактори ризика

Спонтани пнеумоторакс може довести до руптуре плућних структура и висцералне плеуре: слично стање погодује комуникацији дишних путева са торакалном врпцом, стварајући оштећење.

Видели смо да је само секундарна варијанта спонтаног пнеумоторакса повезана са плућним болестима. Следећи су морбидна стања која се најчешће примећују код оболелих:

СИДА
пулмонални апсцес
астма
ХОБП
Рак: примарни плућни карцином, карциноид, мезотелиом, метастатски сарком
Хронични бронхитис повезан са фибро-емфиземом плућа
торакална ендометриоза
булозни емфизем (у већини случајева)
цистична фиброза
васкуларни инфаркт
плућне инфекције
метастаза
саркоидоза
Марфанов синдром (болест која захвата везивно ткиво)
анкилозантни спондилитис

Иако очигледан узрок није нађен код пацијената са примарним спонтаним пнеумотораксом, претпоставља се да пликови (акумулације ваздуха који се развијају унутар плућа) и блебетање (накупљање ваздуха између плућа и висцералне плеуре) могу значајно утицати на генезу поремећај. Процењује се да у готово свим спонтаним пацијентима са пнеумотораксом видеоторикоскопија потврђује присуство ових булозних лезија.

Напомене:

Важна је блиска корелација између изненадне манифестације симптома спонтаног пнеумоторакса и извођења интензивне спортске праксе. Заиста, чини се да се плућна хипервентилација и мишићна хиперактивност могу сматрати могућим окидачима. У том смислу, најризичнији спортови су дизање утега и роњење. Међутим, замисливо је да чак и појава или постојаност посебно иритирајућег кашља може изазвати пуцање пнеумоторакса.

Упркос горе наведеном, спонтани пнеумоторакс се појављује нагло код већине пацијената, чак и код одмора.

Продубљивање: како роњење може утицати на почетак пнеумоторакса?

Током роњења, ваздух који удише кроз апарат за дисање мора имати притисак који је једнак притиску околине; исти ваздух, међутим, повећава запремину како се притисак околине смањује, чиме се шири у секцију успона. Ако је повећање волумена прекомјерно, могуће је претпоставити руптуру плућних алвеола: у сличним ситуацијама фаворизира се пролаз зрака унутар плеуралне шупљине, због чега долази до колапса плућа (што доводи до пнеумоторакса).

simptomi

Изузев асимптоматских случајева, већина пацијената са спонтаним пнеумотораксом пати од специфичног "плеуралног" бола, ограниченог на нивоу хемиторакса погођеног овим стањем.

Клинички почетак симптома зависи и од старости пацијента и од продужења пнеумоторакса. Код оштећене деце (спонтани неонатални пнеумоторакс), на пример, лепршање, чешће се посматрају вибрације медијастинала.

Многи хоспитализовани пацијенти пријављују симптоме са изразима као што су "насилни бол у грудном бодежу ", често повезан са више или мање тешким проблемима дисања. Диспнеја је очигледна због колапса плућа; изгледа да млади доживљавају овај поремећај много лакше него у старијим особама.

Опет, међу симптомима који су повезани са спонтаним пнеумотораксом, агитација и осећај гушења не могу бити недостатни, што је пријавио добар део пацијената.

Чини се да је пацијент који пати од спонтаног пнеумоторакса у тешкоћама, често у јасном стању цијанозе. Могуће је, понекад, детектовати тахикардију (> 135 бпм), југуларни тургид због учешћа шупљих вена и повећање величине патологије захваћене болешћу.

дијагноза

Код пацијента са тешким спонтаним пнеумотораксом, ЦТ је дијагностичка истрага пар екцелленце: заиста је могуће тачно детектовати степен пнеумоторакса. Ова пракса такође омогућава да се идентификује могуће присуство хемоторакса (избацивање крви у плеуралну шупљину) и плућне контузије.

Рендгенски снимак прсног коша открива накупљени ваздух у плеуралној шупљини, спуштање дијафрагме, поткожни емфизем и колапс плућа према хилуму.

Диференцијална дијагноза мора бити постављена са:

плеурални излив → манифестација симптома се генерално јавља мање нагло него спонтани пнеумоторакс
бол у грудима, плеуродинија (јак бол плеуралних живаца и интеркосталних мишића) и Борнхолма (инфекција интеркосталних мишића, са могућим упливом плеуре) → карактерише се непријатна и стална перцепција отежаног даха.
плућна емболија → симптоми укључују хемоптизу и ралес на погођеном подручју

терапија

Генерално, говоримо о еклектичком терапеутском понашању, у смислу да је терапија хетерогена и различита, јер је подређена и узрочнику изазивања (када се може идентификовати), и предвиђању спонтане реапсорпције лезије. Када је оштећење благо и утиче на мали део плућа, очекује се спонтано зарастање: у таквим околностима препоручује се апсолутни одмор.

Више фактора интервенише у избору терапије, а не у другом. Треба узети у обзир озбиљност симптома, старост пацијента, степен респираторног дистреса и основну патологију (када се могу открити).

Чак иу одсуству симптома (или у случају благог респираторног дистреса ) новорођенче погођено спонтаним пнеумотораксом треба пажљиво пратити. Посебну пажњу треба посветити праћењу срчане и респираторне стопе, артеријског притиска и артеријске засићености кисеоником.

У случају потребе, могуће је применити кисеоник на неколико сати, како би се смањио пнеумоторакс и брзина зарастања.

За одраслог мушкарца и за младића који пати од спонтаног пнеумоторакса, преферирана терапија је плеурална дренажа са падом или усисавањем, веома корисна и за уклањање интраплеуралног ваздуха и за спречавање даљег акумулирања.

Медицинска статистика показује да дренажа грудног коша за третман прве епизоде спонтаног пнеумоторакса има веома високу стопу успешности, процењену на око 90%. Међутим, у случају рецидива, ова вредност пада на 52% (за првог поновљеног прекршиоца) и на 15% за други.

У случају рекурентних рецидива или недостатка одговора на плеуралну дренажу, могуће је прибјећи хируршком третману. Пелуродесис (промовише адхезију плућа на торакални зид) или плеуректомију (парцијална хируршка ексцизија паријеталне плеуре) представља пожељну хируршку терапију за лечење пнеумоторакса.

Под одређеним посебним условима препоручује се операција већ у првој епизоди спонтаног пнеумоторакса. У сличним ситуацијама, операција је преферирана терапија у случају:

хемопнеумоторакс (накупљање ваздуха и крви у плеуралној шупљини)
билатерални пнеумоторакс
регресивна историја контралатералног пнеумоторакса
хипертензивни пнеумоторакс

У закључку, потребно је затражити медицинску помоћ чак иу случају сумње на настанак плућног колапса: у случајевима крајње озбиљности, у ствари, неадекватно третирани пнеумоторакс може дегенерирати све до индукције срчаног застоја, шока, хипоксемије, респираторне инсуфицијенције и смрти.