Анал Фистулас

дефиниција

Аналне фистуле су мали патолошки и инфицирани тунели који повезују анус са околном кожом. Наиме, да би се дефинисала као таква, аналне фистуле се морају развити у прецизном анатомском месту - званом "чешљана линија или аноректална линија" - које раздваја ректум од ануса, у коме су смештене егзокрине аналне жлезде.

Разумети: шта су аналне жлезде?

Аналне жлезде - које се називају управо Херманове жлијезде и Десфоссес у сјећању њихових откривача - су ситне анатомске структуре смјештене дуж зида аналног канала. Њихови цјевасти проводници жљездане жлијезде излучују своје садржаје у аналним криптама (мале депресије у облику гнезда ластавице које су у необичном кружном правцу распоређене у аналном подручју).

Аналне фистуле су коначни исход инфекције ових жлезда које, прогресивно, дегенеришу у апсцес.

• Другим речима, аналне фистуле представљају непосредну компликацију неадекватно третираног апсцеса.

Како се формирају

Видели смо да су аналне фистуле директна последица нетретираног апсцеса (инфекције).

Да би се развила фистула, инфекција мора да настане на нивоу крипте: патогени успевају да продру у сфинктерни апарат до крипта аналних жлезда.

Када се аналне жлезде упале (нпр. Због пролаза патогена из фецеса) формира се гноја врећица која, разбијајући се, доводи до појаве аналне фистуле.

Међутим, процес који доводи до формирања фистуле може бити различит: у одређеним околностима, у аналним криптама, фекални остаци или секрети слузи су блокирани, што погодује инфекцији жлезда. С друге стране, инфективни процес може бити изазван или уласком фекалног материјала у излучне канале, или блокирањем излива жлезда.

Запамтите да ...

Анални апсцес и анална фистула представљају две еволутивне фазе исте болести: у ствари, апсцес је акутна компликација инфекције, док је анална фистула хронична форма.

• Нема аналне фистуле без апсцеса

Узроци и фактори ризика

Фистулама се могу фаворизовати различити фактори, који су одговорни за аналне апсцесе:

• Анални чиреви
• Упалне болести црева, као што су Кронова болест, дивертикулитис и улцеративни колитис. Процењује се да 50% пацијената са Кроновом болешћу показује аналну фистулу најмање једном.
• Поремећај имуног система: 30% пацијената са ХИВ-ом развија аналне фистуле
• Ректални рак
• туберкулоза
• Полно преносиве болести (нпр. Кламидија и сифилис)
• Компликације операције црева

У поређењу са женама, чини се да је мушкарац осетљивији на аналне фистуле. Осим тога, медицинска статистика показује да се овај поремећај јавља са већом учесталошћу код младог одраслог мушкарца старости између 20 и 40 година.

Врсте аналних фистула

Аналне фистуле нису исте: оне су у суштини класификоване на основу структуре и локације.

У зависности од структуре, они укључују:

1. Равне фистуле: имају један комуникацијски канал
2. Фистуле са гранама: уочава се више прикључних канала
3. Фистуле потковице: спајају анални сфинктер са околном кожом, пролазећи прво кроз ректум

На основу локације фистулозног каналикулуса, могу се издвојити "високе" фистуле, постављене изнад дентатне линије, и "ниске" фистуле, постављене испод. Конкретније, аналне фистуле се могу класификовати на различите начине, али се генерално упућује на класификацију паркова или на ону коју је предложила Америчка гастроентеролошка асоцијација (АГА).

* Мало анатомије да разумемо ...

Спољашњи анални сфинктер је тракасти мишић који се састоји од два снопа:

1. Поткожни сноп *, прекривен влакнима комплексне уздужне хаљине
2. Дубоки сноп *, најдебљи део сфинктера који окружује слузницу аналног канала и унутрашњи сфинктер

Лифт ануса * је уместо тога танак и издужени мишић, подељен у три дела: пубокоццигални, пуборектални и илеокоццигални

1. Површне фистуле: локализоване дистално (испод) како за унутрашњи анални сфинктер тако и за спољашњи сфинктер комплекс (као што је приказано на слици не прелази унутрашњи или спољашњи сфинктер)
2. Међуфинтералне фистуле: локализоване између унутрашњег аналног сфинктера и спољног комплекса сфинктера; могу се проширити до перианалне коже, према горе (слепо) или отворити у ректум
3. Трансфинктеричне фистуле: прелазе интерсфинктерични простор и спољашњи анални сфинктер; они пролазе кроз унутрашње и спољашње сфинктере
4. Супрафосфорне фистуле: пролазе кроз унутрашњи сфинктер, пролазе горе око спољашњег сфинктера изнад пуборекталног мишића, затим се померају надоле, продирући у мишић леватор пре него што крену ка кожи
5. Ектрасфинтерицхе фистуле: имају пут који почиње изнад унутрашњег аналног сфинктера и завршава у спољашњем кожном отвору.

Знаци и симптоми

Да бисте сазнали више: Симптоми аналне фистуле

Клиничка слика пацијента са аналним фистулама укључује сплет прилично очигледних знакова и симптома.

Ако у раним фазама патологије пацијент не схвати инфекцију, у акутној фази симптоми сигурно не пролазе незапажено. У ствари, аналне фистуле изазивају неугодан осећај иритације, свраба и отока на аналном нивоу, који има тенденцију да постане наглашен током дефекације и обично је праћен минималним али сталним цурењем фецеса, гноја или слузи, који држе анални регион влажним дерматитис и свраб. Опажени бол може постати неподношљив када се изводе одређени покрети, тако да се неки пацијенти боре чак и да седе на тврдом поду.

Није неуобичајено посматрати цурење крви или гноја са фекалијама; врло често се губитак серозног материјала или гноја из аналног отвора такође дешава независно од евакуације (фекалне инконтиненције). Код неких пацијената који пате од аналне фистуле, постоји и више или мање значајан пораст телесне температуре (грозница / ниска разина).

У одсуству фармаколошке или хируршке интервенције, типични симптоми аналне фистуле могу да се дегенеришу: хронична инфламација коју даје анални апсцес може, временом, да предиспонира развој малигних неоплазми.

Код пацијената са озбиљним имунокомпромитацијама, као што су они оболели од АИДС-а, анална фистула има тенденцију да се дегенерише у Фоурниер-ов некротизирајући фасциитис, те се шири према гениталијама и препонама.

дијагноза

Проктолошки преглед је неопходан да би се установила сумња на аналну фистулу. Након анализе симптома које је пацијент пријавио, лекар наставља са физичким прегледом, који се може извршити и након локалне анестезије.

Иако је верификација аналне фистуле прилично једноставна, нажалост прецизна идентификација фистулне стазе је прилично сложена; толико да се врло често читав фистулни пут може препознати само током операције.

Уопштено, дијагноза се састоји од деликатног интрааналног ултразвука (изводи се специјалном ротирајућом сондом која је у могућности да идентификује што је више могуће путању канала). Овде ће лекар проценити:

• Локално црвенило и отицање
• Могући губитак крви
• Пус цурења током ректалног истраживања
• Било какве хируршке ожиљке

Када су аналне фистуле веома сложене и разгранате, често је потребно прибјећи перианалној магнетној резонанцији.

лечење

Медицински третман перинеалних фистула укључује антибиотике, имуносупресиве и имуномодуланте. Уопштено, терапеутска ефикасност ових лекова је прилично ниска, с обзиром на високу учесталост рецидива код повлачења лека. Системска имуномодулаторна терапија (види: Ремицаде) или локална анти-ТНФа терапија, с друге стране, изгледа да изазива брзо и стабилно зарастање фистула које компликују Црохнову болест, у добром проценту пацијената.

Оскудна склоност дефинитивној регресији, било да је она спонтана или изазвана дрогама, аналне фистуле гура доктора да подвргне пацијента деликатној хируршкој интервенцији. Стратегије хируршког одстрањивања фистуле су бројне и разноврсне: дакле, дужност лекара је да одреди како да делује, на основу структуре и дужине фистуле. Крајњи циљ ових интервенција је трајно искорјењивање гнојног процеса без угрожавања пацијентове аналне континенције

Продубљивање: главне врсте интервенција

Инвазивне интервенције

1. Фистулотомија : обично је резервисана за пацијенте са једноставним фистулама; ова интервенција се састоји у буквалном поравнању каналуса. Поступак није оптерећен значајним ризиком од инконтиненције.
2. Фистулектомија : подразумева дисекцију целе фистуле и микрочестица околног здравог ткива.
3. Сетоне : то је нека врста велике жице (мале цеви) која је уметнута кроз фистулу и затим спојена на своја два краја изван тела. Сетон има две потенцијалне предности: прва је континуирана дренажа материјала који се налази у фистулозном тунелу (као што је гној), који излази ван спречавајући развој компликација и олакшавајући касније хируршке операције; друга предност се односи на могућност повременог стављања еластичности у вучу да полако разреже мишићно ткиво (ЕЛАСТОДИЕРЕСИ или СЛОВ СЕЦТИОН), гравирајући нови сегмент како рана лезија зарасте; На тај начин се избегавају јасни резови и смањује ризик од инконтиненције.
4. Фистулектомија у две фазе . Као што термин каже, ова операција се изводи у два различита времена како би се смањио ризик од компликација, као што је оштећење аналног сфинктера и фекалне инконтиненције. Показује се у лечењу комплексних фистула, трансфинтерика и супрасфинтерика, које такође укључују аналне мишиће. У првој фази то укључује позиционирање сетона који се периодично ставља у вучну силу да се полако разреже мишићно ткиво (ЕЛАСТОДИЕРЕСИ или СЛОВ СЕЦТИОН). Третман са сетоном траје неколико месеци и очигледно не задовољава пацијента. Затегнувши сетон, фистулозни отвор се све више спушта, омогућавајући фистулотомију или фистулектомију да се изведе чим део мишићне равни (претходно изведен кроз сетон) уступи место чврстом ожиљку.
5. Ендоректални режањ : састоји се од реконструкције слузнице, субмукозе и повремено кружног мишићног слоја, добијеног наношењем добро васкуларизованог режња ректалне слузокоже (узетог из прелазећег ректума) на унутрашњи отвор фистуле (отвор за фистулу). Са овом процедуром, вјероватноћа инконтиненције је 35%.

Иновативни и минимално инвазивни третмани који елиминишу пост-оперативне компликације као што је фекална инконтиненција (која се јавља у око 10-30% случајева).

1. Затварање фистуле са фибринским лепком . Интервенција има скромну стопу излечења, од 20-60%. То укључује убризгавање топљиве смјесе унутар претходно очишћеног фистулног тунела (дебридинг) како би се запечатило, баш као што би то учинио љепило. Предности су повезане са минимално инвазивном интервенцијом, која отказује многе типичне компликације традиционалних интервенција (укључујући инконтиненцију) и осигурава бржи повратак у нормалне активности. Међутим, ризик од рецидива остаје висок, са ниским степеном успешности аналног зарастања фистула.
2. Затварање фистуле са медицинским чеповима (чепом), отпорним на инфекције и инертне (не стварају реакције страног тела). Ови третмани, који су мање инвазивни од традиционалних хируршких процедура, изводе се тако што се у фистулу умећу специјални "медицински анални чепови" (чепови за фистулу) који погодују стварању новог ткива, а затим се спонтано апсорбују у телу. Такође, у овом случају пост-интервенцијске компликације су скоро нула, укључујући и ризике инконтиненције; стопа терапијског успеха је добра (40-80%), али остаје значајан ризик од рецидива.
3. ЛИФТ техника (лигација интерфункционалног фистулног тракта): иновативна хируршка процедура заснована на сигурном затварању унутрашњег фистулног отвора (кроз интерсфинктерични простор, а не преко ендоректалног) и на истовременом уклањању зараженог криптогландуларног ткива (због фистула). То је недавно минимално инвазивна, сигурна, ефикасна и јефтина техника, са добром стопом успешности и ниским ризиком од рецидива.
4. ВААФТ (Видео Ассистед Анал Фистула Треатмент): користи напредне дијагностичке алате (оперативни фистулоскоп) који прије свега омогућују директан поглед на фистулозну стазу изнутра, истичући и локалне компликације. Поред вида, овај уређај вам омогућава да очистите и очистите саму фистулу изнутра, пратећи кораке на монитору, корак по корак; штавише, операција укључује херметичко затварање унутрашњег отвора фистуле трансаналом, важно да се избегне пролазак фекалног материјала кроз фистулу. Техника је посебно погодна за лечење комплексних перианалних фистула. Третирањем фистуле изнутра, елиминисан је ризик од оштећења сфинктера; такође у овом случају, стога, ризик од постоперативне инконтиненције је нулти.

Већину времена, пацијент је оперисан у дневној болници, што значи да може да иде кући истог дана када и операција. За компликованије фистуле, међутим, пацијент се може држати у болници два или више дана.

Пост интервенција

Након операције, перцепција благог бола мора се сматрати апсолутно нормалним стањем. Чак и губици крви у одређеним границама представљају прилично уобичајени ризик након интервенције. Након операције за аналну фистулу, бол се може контролирати давањем лијекова против болова, чије дозе увијек мора утврдити лијечник.

Штавише, да би се смањио бол, пацијент може обавити благе пакете топле воде (купка за кукове) на подручју интервенције. Да би се олакшала евакуација, лекар може прописати лаксативе или омекшавање лекова за столицу.

Могући унос антибиотика (претходни медицински рецепт) који се узима уста може спријечити настанак инфекција након интервенције.

Главни ризици повезани са операцијом аналне фистуле су:

1. infekcije
2. Фекална инконтиненција
3. Повратна фистула

Пожељан приступ је да се избјегне казуистика број 2 што је више могуће; другим речима, покушавамо да очувамо контаминацију сфинктера усвајањем (кад год је то могуће) минимално инвазивних техника, чак и ако је то на штету стопе успешности (ниже) и ризика од рецидива (више), у поређењу са традиционалним хируршким техникама. Међутим, такав приступ често подразумијева веће трошкове здравствене заштите, проблем који није безначајан ако узмемо у обзир тренутне друштвено-економске ситуације у земљи.

Ризик после захвата може се делимично спречити тако што ће се посебна пажња посветити хигијени рана и поштовању апсолутног одмора: на тај начин се спречава инфекција ране и поново се појављује анална фистула.