општост
Неутропенија је смањење броја неутрофилних гранулоцита који циркулишу у крви. Ако је озбиљно, ово стање повећава осетљивост на инфекције.
Постоје и облици неутропеније са породичним карактером (повезаним са генетским променама) и идиопатским (чији узрок није познат).
Неутропенија обично остаје асимптоматска док се не развије инфективно стање. Настале манифестације могу да варирају, али је грозница увек присутна током најтежих инфекција.
Дијагноза се поставља процјеном крвне слике уз леукоцитну формулу; међутим, такође је важно идентификовати основни узрок, како би се исправила ситуација гдје је то могуће и успоставити најприкладнији третман.
У присуству изражене неутропеније, неопходно је одмах започети емпиријску антибиотску терапију широког спектра.
Третман може такође укључивати давање фактора стимулације гранулоцитне колоније (Г-ЦСФ) и усвајање мјера подршке.
Шта су неутрофили?
Неутрофили чине 50-80% популације леукоцита (скуп белих крвних зрнаца присутних у крви).
У физиолошким условима, ове имунске ћелије играју кључну улогу у обрамбеним механизмима организма против страних агенаса, посебно инфективних.
Неутрофили су способни да оперишу фагоцитозу, тј. Апсорбују и дигестирају микроорганизме и аномалне честице присутне у крви и ткивима. Њихове функције су савршено повезане и интегрисане са функцијама моноцитно-макрофагног система и лимфоцита.
Крв одраслог субјекта обично садржи између 3.000 и 7.000 неутрофила по микролитру. Орган који производи ове ћелије је коштана срж, где се матичне ћелије размножавају и диференцирају у морфолошки препознатљиве елементе као што су миелобласти. Кроз низ процеса сазревања, они постају гранулоцити (тако дефинисани за присуство у њиховој цитоплазми везикула које садрже ензимске комплексе организоване у добро видљиве грануле).
Новоформирани неутрофили циркулишу у крви 7-10 сати, да мигрирају у ткива, гдје живе само неколико дана.
Ризик од инфекција
Минимална вредност неутрофилних гранулоцита, која се сматра нормалном, износи 1.500 по микролитру крви (1.5 к 109 / л).
Тежина неутропеније је директно повезана са релативним ризиком од инфекција, што је веће што се број неутрофила по микролитеру приближава нули.
Неутропенија зависи, у сваком случају, од апсолутног броја неутрофила, дефинисаног множењем броја укупних белих крвних зрнаца са процентом неутрофила и њихових прекурсора.
На основу тако израчунате вредности, могуће је поделити неутропеније на:
- Благи (неутрофили = 1.000 до 1.500 / микролитер крви);
- Умерена (неутрофили = 500 до 1.000 / микролитра);
- Озбиљне (неутрофили <500 / микролитар);
Када се број смањује до вредности мање од 500 / микролитара, ендогена микробна флора (као што је она присутна у усној шупљини или интестиналном нивоу) може изазвати инфекције.
Ако се вредност неутрофила смањи изнад 200 / микролитара, инфламаторни одговор може бити неефикасан или одсутан.
Најекстремнији облик неутропеније назива се агранулоцитоза .
uzroci
Неутропенија може зависити од следећих физиопатолошких механизама:
- Неутрофилски гранулоцитни производни дефект : може бити израз нутритивног недостатка (нпр. Витамин Б12) или неопластична оријентација хематопоетских матичних ћелија (нпр. Миелодисплазија и акутна леукемија).
Осим тога, недостатак или смањена производња неутрофила може бити ефекат генетских промена (као што се дешава у контексту различитих конгениталних синдрома), оштећења матичних ћелија (медуларна аплазија) или замена хематопоетског ткива неопластичним ћелијама ( нпр. лимфопролиферативне болести или солидни тумори).
- Абнормна дистрибуција : може се јавити услед прекомерног нападаја у слезини неутрофила у циркулацији; типичан пример је хиперспленизам карактеристичан за хроничне болести јетре.
- Смањење преживљавања услед повећаног уништења или повећаног коришћења : маргинализација у ткивима и секвестрација неутрофила препознаје генезу различитих врста (нпр. Лекови, вирусне инфекције, идиопатске, аутоимуне болести, итд.).
Акутна и хронична неутропенија
Неутропенија може бити кратког или дугог трајања.
- Акутна неутропенија се јавља у периоду од неколико сати или неколико дана; овај облик се развија углавном када је употреба неутрофила брза и њихова производња недостаје.
- Хронична неутропенија траје месецима или годинама и генерално је резултат смањене производње или прекомерне секвестрације неутрофила слезене.
класификација
Неутропеније се могу поделити на:
- Неутропеније услед унутрашњих дефеката мијелоидних ћелија или њихових прекурсора;
- Неутропеније из стечених узрока (тј. Услед спољашњих фактора за мијелоидне прогениторе).
Класификација неутропеније | |
Неутропенија од унутрашњих дефеката |
|
Стечена неутропенија |
|
Неутропеније од унутрашњих недостатака
Неутропенија од унутрашњих дефеката мијелоидних ћелија или њихових прекурсора је ретка форма, али, када је присутна, најчешћи узроци укључују:
- Идиопатска хронична неутропенија : хетерогена група ријетких и мало познатих поремећаја који укључују мијелоидне оријентисане матичне ћелије.
- Конгенитална неутропенија : укључује различите хематолошке поремећаје присутне од рођења, углавном због дефеката који утичу на матичне ћелије и који се могу јавити са константном гранулоцитопенијом (нпр. Тешка конгенитална неутропенија) или циклична.
Тешка конгенитална неутропенија (или Костманов синдром) је генетска болест коју карактерише застој сазревања у коштаној сржи серије гранулоцита у промилоцитној фази. Ово доводи до апсолутног броја неутрофила мање од 200 јединица по микролитру. Костманов синдром је повезан са мутацијом неколико гена, укључујући ЕЛА2 који кодира неутрофилну еластазу (ензим ослобођен неутрофилима током инфламаторног процеса).
Породична циклична неутропенија је ретки конгенитални гранулоцитопоетски поремећај, који се обично преноси са аутосомно доминантним узорком, у коме се епизоде неутропеније примећују у правилним интервалима од приближно 21 дана.
Неутропенија такође може бити резултат неуспјеха коштане сржи, због ријетких синдрома (нпр. Хипоплазија косе хрскавице, конгенитална дисскератоза, гликогеноза типа ИБ и Схвацхман-Диамонд синдром).
Неутропенија је такође значајан аспект миелодисплазије и апластичне анемије и такође може бити присутна у дисгамаглобулинемији и пароксизмалној ноћној хемоглобинурији.
Ацкуиред Неутропениас
Стечена неутропенија може бити резултат бројних узрока; најчешће су: употреба дрога, инфекција и инфилтративни процеси коштане сржи.
Неутропенија након инфекције
Инфекције које изазивају неутропенију чешће су оне вирусне, посебно варичеле, рубеоле, оспице, мононуклеоза, грипа, цитомегаловирус, Кавасаки болест и хепатитис А, Б и Ц.
Механизми могу нарушити производњу, дистрибуцију или преживљавање (индуцирањем имуно-посредоване деструкције или брзе употребе) неутрофила. Осим тога, вируси могу индуковати формирање антитела и узроковати кроничну имунолошку неутропенију.
Остале инфекције које могу узроковати умјерену редукцију неутрофила у циркулацији су оне са Стапхилоцоццус ауреус, бруцелозом, туларемијом, рикецијосима и туберкулозом.
Медицинска неутропенија
Лијек изазван је један од најчешћих облика неутропеније.
Неки лекови могу смањити производњу или повећати разарање неутрофила, директном инхибицијом и / или антителом посредовано прекурсорима коштане сржи или периферним гранулоцитима. Одређени лекови такође могу изазвати реакције преосетљивости.
У неким случајевима, неутропенија може бити зависна од дозе, посебно када се утврде терапијски протоколи који сузбијају активност коштане сржи.
Међу лековима који могу да изазову неутропенију су антибластични (антрациклински циклофосфамид и метотрексат етопосид), антибиотици (пенициламин, цафалоспорин и хлорамфеникол) антиаритмици (амиодарон, прокаинамид и токаинид), антиепилептици (карбамазепин и фенилидантоин), фенотиазини (хлорпромазин и промазин) и АЦЕ- инхибитори (каптоприл и еналаприл).
Неутропенија услед инфилтрације коштане сржи
Инфилтрација коштане сржи леукемијом, мијеломом, лимфомом или чврстим метастатским туморима (као што су тумори дојке или простате) може угрозити производњу неутрофила.
Аутоимуна неутропенија
Аутоимуне неутропеније могу бити акутне, хроничне или епизодичне. Они могу зависити од производње антитела против циркулишућих неутрофила или њихових прекурсора.
Већина пацијената са овим обликом неутропеније има аутоимуно или лимфопролиферативно обољење (нпр. СЛЕ и Фелти синдром).
Други узроци
- Неутропенија услед неефикасне производње коштане сржи може се јавити током анемије узроковане недостатком витамина Б12 или фолата.
- Алкохол може допринети неутропенији инхибицијом реакције неутрофила медуле код неких инфекција.
- Неутропенија се може приметити у вези са кетоацидозом код особа са хипергликемијом.
- Хиперспленизам који је секундарни у односу на било који узрок може довести до скромне неутропеније.
simptomi
Неутропенија сама по себи не изазива никакве симптоме, али повећава ризик и тежину заразних инфекција, посебно бактеријских и гљивичних инфекција; ова предиспозиција је уско повезана са узроцима, степеном и трајањем стања.
Грозница је често једина индикација инфекције која је у току.
Пацијент са неутропенијом може патити од упале средњег уха, тонзилитиса, фарингитиса, стоматитиса, гингивитиса, перианалне упале, колитиса, синуситиса, паронихије и кожног осипа. Ове инфективне компликације су често опасне за субјекте који имају ослабљен имунолошки систем, јер може доћи до тешке фаталне нагло развијајуће септикемије.
Интегритет коже и слузокоже, васкулатура ткива и нутритивни статус пацијента такође утичу на ризик од инфекција; најчешће бактерије су коагулаза-негативни стафилококи и Стапхилоцоццус ауреус .
Пацијенти са продуженом неутропенијом након трансплантације коштане сржи или хемотерапије, и субјекти који су третирани високим дозама кортикостероида, склонији су гљивичним инфекцијама.
дијагноза
Клиничка слика омогућава почетну дијагностичку оријентацију: неутропенија треба посумњати код особа које имају честе, тешке или атипичне инфекције, посебно ако се сматрају ризичним (нпр. Пацијенти на цитотоксичним лијековима).
Потврду даје крвна слика са леукоцитном формулом (или емограм), једноставан тест крви који омогућава одређивање процента различитих типова леукоцита (белих крвних зрнаца) присутних у размазу периферне крви.
Обично се дијагноза неутропеније јавља када је апсолутни број неутрофилних гранулоцита мањи од 1500 по микролитру крви (1, 5 к 109 / л). Праћење размаза периферне крви омогућава и прву патогенетску класификацију, која ће се продубити кроз хистолошки и цитолошки преглед коштане сржи.
Да би се проверило да ли је присутна инфекција, лабораторијска испитивања треба обавити брзо. За потребе процене, потребне су културе крви, анализа урина и снимање (рендгенски снимак грудног коша, ЦТ параназалних синуса и абдомена итд.).
Након тога, механизам и узрок неутропеније морају бити одређени да би се успоставио најприкладнији третман. Намера је да се утврди унос лекова и могућа изложеност токсинима. Са друге стране, физички преглед треба да процени присуство спленомегалије и знакове других окултних поремећаја (нпр. Артритис или лимфаденопатија).
Проучавање узорка аспирата коштане сржи или биопсије коштане сржи омогућава да се утврди да ли се неутропенија јавља због смањене производње или ако је секундарна због повећаног уништења или употребе гранулоцита. Цитогенетичка анализа и имунофенотипске студије на хематопоетској врпци такође могу помоћи у идентификацији специфичног узрока (нпр. Апластична анемија, мијелофиброза и леукемија).
Избор даљих истраживања одређен је трајањем и тежином неутропеније и резултатима физичког прегледа.
лечење
У присуству тешке неутропеније, потребно је правовремено спровођење емпиријске антибиотске терапије широког спектра. Антифунгалну терапију (нпр. Азоле, ехинокандине или полиене) треба додати ако врућица траје 4 дана након примене антибиотског режима.
Третман се затим мора прилагодити на основу резултата култура и антибиограма, због ризика од селекције резистентних микроорганизама.
Антибиотска / антифунгална терапија може бити повезана са применом фактора раста миелоида - као што су Г-ЦСФ (фактор стимулације гранулоцитне колоније) или ГМ-ЦСФ (фактор стимулације колоније гранулоцита-макрофага) - који погодују диференцијацији прекурсора неутрофила и активирају мобилизацију у коштаној сржи матичних ћелија.
Понекад се витамини, имуноглобулини, имуносупресивни лекови, кортикостероиди и гранулоцитне трансфузије могу користити за утицање на производњу, дистрибуцију и уништавање неутрофила.
