Леукемија: Дијагноза

Шта је леукемија?

Леукемија је крвна неоплазма коју карактерише пролиферација и акумулација туморских клонова у коштаној сржи, периферној крви и лимфоидним органима.

Болест, за коју се сумња на основу симптома и физички преглед, потврђује се лабораторијским испитивањима и инструменталним прегледима. Конкретно, анализа периферне крви (крвне слике) и коштане сржи (узета аспирација иглом) омогућава идентификацију туморских ћелија и њихових карактеристика. Други корисни тестови за потврду дијагнозе леукемије су радиолошка испитивања за процену повећања јетре и слезине и могућег укључивања других органа.

Физички преглед

Дијагнозији увек претходи откривање клиничких података пацијента ( анамнеза ) и физички преглед, кроз који се тражи могуће присуство отечених лимфних чворова или повећање волумена јетре и слезине. Штавише, медицински преглед омогућава да се процене: општа стања, грозница, знојење, губитак тежине, инфекције, претходне анемикације или епизоде крварења.

Тест крви

Потпуна крвна слика и морфолошка процена периферног размаза крви су неопходни за дијагностичку оријентацију.

Потпуна крвна слика

Број ћелија: број црвених крвних зрнаца, леукоцита и тромбоцита.
Хб левел.

Размаз периферне крви

Узорак периферне крви, узет од пацијента и послат у лабораторију за анализу, подвргнут је морфолошком прегледу под микроскопом да се утврди присуство бласта.

Одређивање хемијских параметара крви: азотемија, гликемија, трансаминазе, итд.
Биохемијски профил за функцију бубрега, ензиме јетре и билирубинемију, урикемију, ЛДХ, бета-2-микроглобулинемију (индикатори функције бубрега и јетре).

У случају леукемије, тест крви обично показује:

Анемија : смањена концентрација хемоглобина и број црвених крвних зрнаца;
Тромбоцитопенија : смањење броја тромбоцита;
Леукоцитоза : повећање броја леукоцита (рјеђе се примећује стање леукопеније, са смањењем броја белих крвних зрнаца).

Тумачење крви

Референтна напомена: Акутна лимфобластична леукемија = АЛЛ; Акутна миелоидна леукемија = ЛМА; Хронична лимфна леукемија = ЛЛЦ; Хронична миелоидна леукемија = ЦМЛ.

Већина пацијената показује неку абнормалност у крвној слици. Периферни размаз показује присуство бласта код пацијената са акутном леукемијом . У карактеризацији облика АЛЛ је потребно прибјећи примјени имунолошких техника за комплетну дијагностичку дефиницију, за разлику од АМЛ, гдје су морфологија и цитокемија довољно индикативне, да би се разликовале различите подтипове.
Да би се дијагностиковала ЦЛЛ, мора бити присутан променљиви степен лимфоцитозе (велики број лимфоцита између 10.000 и 150.000 / мм3). Апсолутни број неутрофила је обично нормалан; број црвених крвних зрнаца и тромбоцита је благо смањен. Према критеријумима које је кодирала ФАБ група ( француско-америчко-британски, која организује морфолошке и цитокемијске карактеристике у шемама које дозвољавају класификацију различитих типова леукемије), стање за потврду дијагнозе ЦЛЛ је представљено присуством атипичних лимфоцитних елемената (пролимпхоцитес)., имунобласти и лимфобласти) мање од 10% у формули леукоцита. Осим тога, могуће је детектовати зреле лимфоците са оскудном и не-грануларном цитоплазмом, као и присуство сенки Грумпрецхт-а (израз руптуре трауматских ћелија, типичан налаз ЦЛЛ).
ЦМЛ се дефинише као број белих крвних зрнаца: крвна слика показује леукоцитозу која може варирати од 20 до 300 к 109 / л ВБЦ (ВБЦ = број белих крвних зрнаца по литру крви). Морфолошка процена периферне крви открива зреле и незреле елементе серије неутрофила гранулоцита и често се примећује повећање броја еозинофила, моноцита и / или базофила. За разлику од леукемијских клонова АМЛ, ове ћелије су зреле и функционалне. Број тромбоцита може бити нормалан (у 60% случајева), повећан (30%) или смањен. Слика скромне анемије може бити праћена налазима леукоцитозе и / или тромбоцитозе. Леукоцитна алкална фосфатаза је генерално редукована или одсутна. Други корисни лабораторијски налази за дијагнозу могу бити представљени генерално високим нивоима уриемије и серумског ЛДХ.
Да би се класификовала АМЛ, за морфолошку карактеризацију коришћене су одговарајуће паноптичке мрље (које омогућавају истовремено посматрање свих крвних ћелија) периферне крви и размаза коштане сржи. ЛМА се такође дијагностикује доказивањем одређених ензимских активности и присуством одређених супстанци за које се верује да су специфичне за одређене типове ћелија (цитокемијска карактеризација).

Преглед кости и кичмене мождине

Коштана срж се може узети на два различита начина:

Биопсија коштане сржи
Аспирација коштане сржи

Обе процедуре, које се изводе под локалном анестезијом, састоје се од пункције кости (на нивоу гребена илијаке, грудне кости или фемура) да узму малу количину крви из коштане сржи и мали фрагмент кости у случају биопсије .

Лекар ће помоћу микроскопа прегледати узорак како би идентификовао присуство туморских ћелија: игла коштане сржи омогућава да се изврши цитолошки преглед, док биопсија омогућава да се уради хистолошка карактеризација. Узорак коштане сржи може се подвргнути и другим дијагностичким истраживањима: морфолошком прегледу (микроскопска идентификација бласта), цитокемији, проточној цитометрији, цитогенетици и молекуларној биологији. Аспирација коштане сржи и биопсија коштане сржи омогућавају идентификацију типа леукемије и дефинисање врсте терапијске стратегије коју треба усвојити.

Дијагностичка истрага која се понекад користи за даљу евалуацију процене акутне лимфобластичне леукемије и акутне мијелоичне леукемије је рацхицентесис, која се састоји од лумбалне пункције (у доњем делу леђа); Користећи танку иглу уметнуту између последња два пршљена, узима се узорак цереброспиналне течности (течност која испуњава просторе око мозга и кичмене мождине). Узорак ликера ће бити прегледан у лабораторији, тражећи туморске ћелије или друге знакове промене.

Интерпретативне белешке о испитивању коштане сржи

Анализом узорка коштане сржи установљена је дијагноза леукемије. Морфологија експлозија омогућава разликовање АЛЛ и ЛМА .
- Коштана срж, у СВЕ, генерално представља хомогени и упадљиви инфилтрат од стране лимфобласта, мали и са слабом цитоплазмом, који замењују нормалне елементе коштане сржи. За дијагнозу АМЛ, 30% нуклеираних ћелија у аспирату мора се састојати од бласта са мијелоидним пореклом.
- Миелобласти се карактеришу телима Ауера, који су вишеструки гроздови зрнастог плаво-сивог материјала, који формирају издужене иглице, видљиве у цитоплазми леукемијских клонова. Присуство Ауер тијела је дијагностика за АМЛ, јер се те структуре не појављују у АЛЛ.
Код ЦЛЛ, аспирација игле коштане сржи показује варијаблу инфилтрације лимфоцита између 40% и 95% укупних ћелија.
У случају ЦМЛ-а, аспират коштане сржи открива изразиту хиперцелуларност са хиперплазијом серије гранулоцита и често и мегакариоцита. Биопсија коштане сржи потврђује мијелоидну хиперплазију са значајним смањењем еритроидног дела и скоро потпуно нестајање адипозне компоненте. Текстура ретикуларних влакана коштане сржи може бити нормална или благо повећана (фиброза коштане сржи је у корелацији са напреднијим стадијима неоплазме).

Имунофенотипска анализа

Мултипараметријска проточна цитометрија, примењена на ћелије присутне у узорку крви или коштане сржи, омогућава дубљу карактеризацију ћелијске популације укључене у патологију: имунофенотипизација, након обележавања са моноклонским антителима, омогућава идентификацију специфичних антигена површину, чиме се дозвољава типкање клонова (разликује, на пример, моноклонску експанзију Б или ЦД5 + у ЛЛЦ).

Интерпретативне напомене за имунофенотипску анализу

Код лимфоидних леукемија одређивање имунофенотипа омогућава карактеризацију лимфоцита: са цитофлуориметријом се идентификује порекло лимфобласта (разликује Б ћелије од Т). ЦЛЛ изражава неке површинске антигене као што су ЦД38, ЦД19, ЦД20, ЦД23, ЦД52 итд. Штавише, цитометрија омогућава демонстрацију присуства површинског Иг и моноклоналне експресије у лимфоидним леукемијама (пример: све ћелије експримирају само лаке ланце Иг типа κ или само тип λ). Туморске ћелије одговарају мањој субпопулацији Б ћелија које експримирају имуноглобулин М (ИгМ) и имуноглобулин Д (ИгД) или ЦД5 + антиген повезан са Т клоновима на површини ћелије.
Неки специфични антигени мијелоидне лозе, као што су ЦД13, ЦД33, ЦД41 итд. су коришћени за дијагностицирање АМЛ : одређивање имунофенотипа употребом моноклонских антитела показује више или мање специфичне површинске и / или цитоплазматске маркере, што омогућава да се идентификују различите фазе станичне диференцијације.

Цитогенетичка и молекуларна анализа

У лабораторији се испитују хромозоми, гени и експресија транскрипата, узетих из крвних ћелија, коштане сржи или лимфних чворова, како би се установио тип леукемије.

Конвенционална цитогенетичка анализа (реконструкција кариотипа): истраживање које открива присуство хромозомских абнормалности у патолошким ћелијама. Ова анализа препознаје "примарне" аномалије (присутне у свим абнормалним ћелијама), одговорне за ране фазе трансформације. Идентификује "секундарне" промене одговорне за фазе клонске еволуције. Мора идентификовати лезије које нису релевантне за патогенезу болести, јер је то једноставан израз генетске нестабилности.
Молекуларна цитогенетска анализа : ФИСХ (флуоресцентна ин ситу хибридизација) је истраживање које комбинује цитогенетичку експертизу и молекуларне технике. Пробе обележене флуорохромима омогућавају детекцију у хромозомима или у међуфазним језгрима присуства ДНК секвенце реда величине између десетина и стотина Кб.
Технике молекуларне биологије : ПЦР (осетљива аналитичка техника, која детектује присуство "ретких" ћелија), РТ-ПЦР (ПЦР претходи реверзна транскрипција) итд.

Интерпретативне напомене о цитогенетичкој и молекуларној анализи

За дијагнозу хроничне мијелоичне леукемије неопходни су цитогенетски тестови. Филаделфијски хромозом се може детектовати у 90-95% случајева ЦМЛ. Употреба ФИСХ (флуоресцентна ин ситу хибридизација) коришћењем специфичних сонди за БЦР и АБЛ гене, омогућава да се квантификује позитивни Пх клон. РТ-ПЦР анализа дефинише тип БЦР / АБЛ транскрипта. Конкретно, детаљна анализа три различита транскрипта (п210, п190, п230), дакле различитих аномалних протеина, дозволила је да се документује да су они чешће повезани са различитим фенотиповима болести: п210 - чести у ЦМЛ, ретки у АЛЛ ; п190 - честа код АЛЛ, ретка у ЦМЛ, ретка у АМЛ; п230 - ЦМЛ са израженим присуством популације зрелог гранулоцита.
АМЛ карактеришу бројне хромозомске аномалије које су и даље идентификоване: оне омогућавају, на посебан начин, да разликују де ново леукемије (са примитивним почетком) од секундарних. Цитогенетичке и молекуларне промјене стога представљају прецизну референцу за идентификацију специфичних маркера различитих типова АМЛ, који су важни за дијагнозу и за прогностичке импликације.
Цитогенетска анализа ЛЛА открива присуство клоналних хромозомских аберација код 90% пацијената. 30-50% облика АЛЛ има псеудодиплоидни кариотип, док 30% има хипердиплоидну структуру (промене у броју хромозома). Најчешће се сусрећу структурне аберације: т (9; 22), т (4; 11), т (8; 14) т (1; 19) т (11; 14) т (7; 14), 6к- .
Цитогенетске абнормалности пронађене у ЦЛЛ укључују: +12 (трисомија хромозома 12 присутна у 25% случајева), 14к +, структурне промјене хромозома 13, 11, 6, 17 (посебно, брисање дугог крака хромозома 13, 6 и 11 и брисање кратког крака хромозома 17). Међу биолошким факторима који су се појавили ми смо идентификовали: мутацију гена која регулише производњу Иг, експресију ЗАП-70 протеина (тирозин киназа изражена у нормалним Т лимфоцитима: једна од његових мутација доводи до лошије прогнозе), п53 онкоген.
У АЛЛ, абнормалности које се типично налазе су: транслокација т (8; 21) између хромозома 8 и 21, која одређује порекло молекуларног маркера названог АМЛ1 / ЕТО; т (15; 17) и молекуларну мутацију ПМЛ / РАР алфа; промене које укључују хромозомски опсег 11к23 и хромозом 3.

Приликом формулисања дијагнозе, лекар може прописати и друге тестове, у зависности од манифестације симптома и врсте леукемије. Ови тестови се могу повезати, на пример, са рендгенским снимком грудног коша и ултразвуком абдомена да би се нагласио отицање лимфних чворова или други симптоми, као што је повећање величине јетре или слезине.