Перианал Фистула

општост

Перианална фистула је тубулиформна лезија (мали канал) која повезује терминални део црева са кожом око ануса. Овај канал представља патолошку еволуцију апсцеса, која пак потиче од инфекције једне од жлезда које излучују слуз, присутних у аналном каналу; од ове инфекције долази колекција гноја, који допире до коже и покушава да се пробије према ван.

Перианалне фистуле изазивају иритацију око ануса, која се повећава током дефекације. Ове лезије се такође манифестују са серумско-гнојном секрецијом, континуалном или интермитентном, кроз спољашњи отвор који се налази у близини ануса, који нема тенденцију да се зацели. У неким случајевима може бити присутан и умор, грозница и бол у карлици.

Дијагноза перианалне фистуле заснива се на физикалном прегледу, уз ректално истраживање и палпацију ануса и околних ткива. Да би дефинисао ток канала и идентификовао секундарне екстензије, лекар може да користи ендоанални ултразвук или магнетну резонанцу.

Третман перианалне фистуле је само хируршки и неопходан је за уклањање хроничног инфективног процеса, очување интегритета сфинктера и очување аналне континенције.

Премиса: перианални апсцес

Перианални апсцес је збир гноја који је резултат упалног процеса. У већини случајева, флогоза је одбрамбени механизам против аспецифичне инфекције, која погађа микроскопске жлезде Херманн и Десфоссес, лоциране унутар аналног канала. Нормална функција ових анатомских структура је да луче слуз како би олакшали пролаз фецеса.

Перианални апсцес и фистула представљају две различите фазе исте патологије:

Абсцес представља акутну фазу инфекције која потиче од жлезда које излучују слуз, присутне у аналном каналу;
Фистула представља хроничну еволуцију овог гнојног процеса (инфекција формирањем гноја).

Инфекција се шири у ткивима користећи жљездане канале и достиже перианалну кожу гдје се, због отпора противног томе, зауставља. Одмах испод коже, дакле, сав материјал произведен упалним процесом се накупља, а затим еволуира у гној.

Фактори који могу допринети развоју перинеалног апсцеса су различити и укључују промене конзистенције столице (дијареални синдроми или, напротив, пролазак веома тврдог фекалног материјала), неке хроничне цревне болести (као што је Кронова болест и улцеративни ректоколитис) и последице хируршких операција на хемороидима и пукотинама.

Перианални апсцес је веома болно стање, које може бити праћено грозницом и генерализованом слабошћу. Прикупљање гноја, постављено одмах у близини ануса, може да побегне из коже која га садржи, спонтано или после хируршке инцизије.

šta

Перианална фистула је врста тунела. који има отвор у аналном каналу, а други на површини перианалне коже.

Фистула се може спонтано формирати или представљати компликације различитих патолошких обољења аноректалног региона.

У већини случајева перианална фистула је посљедица дренаже рекурентних апсцеса због гнојне инфекције.

Класификација по парковима

Супуративни процес се може организовати на различите начине око и кроз мишиће перинеалног подручја.

У зависности од типа руте, тј. Начина на који пролазе кроз сфинктере, фистуле се класификују у:

Интерсфинтерс (70%);
Трансфинтери (23%);
Соврасфинтерицхе (5%);
Ектрасфинтерицхе (2%).

Главни путеви (или руте) могу заузврат имати секундарне гране.

uzroci

Када апсцес, који потиче из аналне жлезде, пробије перинеалну кожу, формира се тракт (фистула), који повезује унутрашњи отвор са другим отвором у кожи.

Дакле, перианална фистула има:

Унутрашњи или примитивни отвор ;
А преко фистуле (или руте);
Секундарни отвор, генерално, спољашњи (постоје ретки случајеви у којима је секундарни отвор унутрашњи, као и за интрамуралне фистуле ректума).

Нормално, жлезде Херманна и Десфосса погодују проласку фецеса, излучујући мазиву слуз у аналним криптама (мале депресије у облику гнезда ластавице које су распоређене у подручју ануса кружним путем). Инфекција је резултат пенетрације бактерија или страног материјала у аналну жлезду, која омета канал из кога излази слуз.

Упала - индукована као механизам одбране - одређује сакупљање гноја. У међувремену, инфекција се шири на околна ткива, формирајући канал који повезује аналну жлезду (из које потиче апсцес) са кожом перианалног подручја. У ствари, гнојни материјал тражи излаз ван, али остаје садржан у перианалној кожи где, услед отпора супротног томе, престаје.

Када је кожа подерана, ствара се фистула: канал кроз који је прошао гној може да опстане и спољашњи отвор, близу ануса, остаје отворен.

Предиспонирајући фактори

Нека патолошка стања, као што су дивертикулитис, колитис, Кронова болест или друга инфламаторна обољења црева, могу повећати вероватноћу развоја перианалне фистуле. Понекад је ова лезија урођена.

Други фактори који предиспонирају развој перианалне фистуле су:

Локалне трауме (продирање страних тела, анални еротизам, неисправно извођење клистира, тешки фекални болус, итд.);
Присуство чврстих остатака у фекалном материјалу, који су заглављени у жљездастом отвору;
Промена пХ или конзистенције столице (нпр. Дијареални синдроми, констипација, итд.);
Неоплазме аналног или ректалног тракта;
Компликације операције (епизиотомија, хемороидидектомија, простатектомија, итд.);
tuberkuloza;
Полно преносиве болести (нпр. Кламидија, сифилис и венерични лимфогранулом).

Симптоми, знакови и компликације

Већина фистула настаје у аноректалним криптама и повезује унутрашњост аналног канала или ректума са перинеумом.

Ову повреду обично прате:

Иритација око ануса са сврабом, пецкањем и, понекад, интензивним болом;
Интермитентна или константна секреција гноја или серозног материјала из мале рупе која се налази у близини ануса, која нема тенденцију лечења;
Бол и грозница када се фистула зарази и поново изазове апсцес.

Симптоми перинеалне фистуле имају тенденцију да се наглашавају током дефекације и могу бити повезани са појавом губитка крви и запрљања веша (у неким случајевима, излучени материјал је помешан са фекалијама).

Вањски фистулозни отвор може се спонтано затворити у промјењивом периоду, а затим поново отворити како би се излучио серум-гнојни материјал (очигледно зацјељивање формирањем новог апсцеса).

У неким случајевима могу се јавити и опћи симптоми, као што су умор, грозница и бол у карлици.

Ако патолошки процес канализације напредује и постане хроничан, укључујући перианалну површину у различитим тачкама, може погодовати озбиљном оштећењу сфинктера (мишићи који окружују анус погодни за континенцију).

дијагноза

Дијагноза перианалне фистуле заснива се на физикалном прегледу, уз ректално истраживање и палпацију ануса и околних ткива.

Након прегледа, проктолог може наићи на један или више секундарних спољашњих отвора, понекад са појавом дугмета за гранулацију. Приликом палпације, перианална фистула може резултирати у облику субкутане лезије у облику пупчане врпце и влакна, у правцу фистулозног отвора према анусу.

У неким случајевима, може се претпоставити да је место унутрашњег отвора очвршћавајуће или да је дигитално уочљива рупица у ректалном истраживању.

Да би дефинисао ток перианалне фистуле и идентификовао секундарне екстензије, лекар може да користи нека истраживања:

Интраанални ултразвук : омогућава прецизну визуализацију грана инфекције у односу на сфинктере;
Магнетна резонанца : омогућава морфолошку студију фистуле.

Други тестови (ректоскопија, колоноскопија, ТАЦ) омогућавају искључивање других повезаних болести.

терапија

Третман перианалне фистуле укључује различите хируршке приступе. У сваком случају, циљ је да се уклони лезија и спријече рецидиви, настојећи сачувати континенцију сфинктера.

Операција аналне фистуле је сложена и укључује примену многих техника, одабраних према специфичном случају. Понекад је потребно више времена. Постоперативни бол је благ или умерен и лако се контролише нормалним лековима за бол.

Постоперативна времена хоспитализације су веома кратка (24-48 сати), а кућне облоге су једноставне.

Главне врсте интервенција су:

Фистулотомија : обично је резервисана за пацијенте са једноставним и ниским фистулама (интерсфинтерс или инфериор трансфинтерс); процедура подразумева изравнавање фистулног пута. Техника је повезана са високом стопом успешности и није оптерећена значајним ризиком од инконтиненције. Ако је присутна дијареја или Кронова болест, не препоручује се фистулотомија. због одложеног зарастања ране. Код ових пацијената, медицинска терапија се може користити са одговарајућим антибиотицима и имуносупресивним лековима.
Фистулектомија : подразумева дисекцију целе перианалне фистуле и микрочестица околног здравог ткива.
Постављање Сетона : то је техника која се користи код пацијената са сложеним фистулама; третман укључује уметање неке врсте конца за шивање (или силиконске цеви) на путању лезије, а затим спојен на своја два краја изван тела. Сетоне има двије предности: континуирано дренирање материјала који се налази у фистулозном каналу (као што је гној) и еластодијереси, тј. Могућност повременог стављања еластичне тракције у полагано сецирање мишићног ткива, наношење новог сегмента као претходна лезија зацели; На тај начин се избегавају јасни резови и смањује ризик од инконтиненције.
Фистулектомија се одвија у две фазе : изводи се у различито време, како би се смањио ризик од компликација, као што је оштећење аналног сфинктера и фекалне инконтиненције. Ова операција је индицирана у лијечењу сложених фистула, које такођер укључују аналне мишиће. Прва фаза укључује позиционирање сетона, док се друга састоји од фистулотомије или операције фистулектомије.
Ендоректални режањ : састоји се у реконструкцији слузокоже и субмукозе, која се добија наношењем добро васкуларизованог режња слузнице ректума (узетог из ректума који лежи изнад) на унутрашњем отвору фистуле (фистулозни отвор). Са овом процедуром, вјероватноћа инконтиненције је 35%.
Фибрински лепак : укључује затварање перианалне фистуле кроз ињекцију у претходно очишћену галерију фистуле растворљиве мешавине како би се запечатила. Процедура је минимално инвазивна и осигурава бржи повратак у нормалне активности. Међутим, ризик од рецидива остаје висок, са ниском стопом успешности дефинитивног зарастања перианалних фистула.
Биолошке протезе (анални чеп) : техника укључује позиционирање инертних уређаја у фистули (не стварају реакције страног тела). Ови медицински анални чепови промовишу стварање новог ткива и затим се спонтано ресорбују од стране тела. И у овом случају, пост-интервенцијске компликације су скоро нула, укључујући и ризике инконтиненције; Стопа терапијског успјеха је добра (40-80%), али велики ризик од рецидива остаје.
ЛИФТ (повезивање интер сфинктерног тракта фистуле) : хируршки захват који се заснива на затварању унутрашњег фистулног отвора (кроз интерсфинктерични простор, а не преко ендоректалног), у комбинацији са уклањањем зараженог жљездастог ткива. Недавно минимално инвазивна, ефикасна и безбедна техника, са добром стопом успешности и малим ризиком од рецидива.
ВААФТ (Видео Ассистед Анал Фистула Треатмент) : користи напредне дијагностичке алате (оперативни фистулоскоп), који дозвољавају директан поглед на фистулозну стазу изнутра, истичући и локалне компликације. Поред визије, овај уређај вам омогућава да очистите и очистите саму фистулу изнутра, пратећи кораке на монитору корак по корак. Техника је посебно погодна за лечење комплексних перианалних фистула. Третирајући лезију изнутра, елиминише се ризик од изазивања оштећења сфинктера; такође у овом случају, стога, ризик од пост-оперативне инконтиненције је нулта.

прогноза

Ако се добро лијечи, перианална фистула се не смије поновити. Након хируршког третмана, патологија се може поновити због непотпуне дренаже лезије или инфекције сусједних простора.

Ако је фистула сложена, рецидив може зависити од многих фактора, не само везаних за операцију.

Фекална инконтиненција може бити последица јатрогеног оштећења и фаворизује се продуженим дејством гнојног материјала на сфинктерима (дијагностичко кашњење).

Понављање болести може бити предмет даљег третмана, чак и по неколико пута поновљених по потреби.